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1、心内科介入治疗的术前术后护理,内容提要,冠心病介入治疗及护理 心律失常介入治疗及护理 先心病介入治疗及护理 周围血管病介入治疗及护理,介入治疗特点,介入治疗是在某种医学影像设备的引导下，通过导管和其他不开刀方式来完成对疾病治疗的一种手段。 介入治疗的优点 创伤小、痛苦少。 恢复快。 疗效好、安全。 符合现代人要求美观的愿望,适合介入治疗的心血管疾病,能够通过介入治疗根治的心脏病 先天性疾病 心律失常 不能根治但有明显治疗效果的心脏病 冠心病 心脏瓣膜病 某些心律失常 后天原因造成的血管狭窄 其他,冠状动脉造影,定义: 采用介入的方法，应用X线显影的造影剂对冠状动脉进行检查的方法。 目的 了解冠
2、状动脉有无病变、病变部位、病变的严重程度、冠状动脉功能异常。,冠状动脉造影的适应症,典型的心绞痛； 急性心肌梗死； 患者存在不典型的胸闷、憋气； 不明原因的心脏扩大、心功能不全、心律失常； 需了解冠脉情况以便行冠脉搭桥术。,经皮腔内冠状动脉成形术 （）,是目前应用最普通的一种，它是将带有球囊的导管放入血管，将球囊放入放到合适的位置后，向球囊内注射造影剂，加大球囊内压力，使其扩张并压迫动脉壁上的粥样硬化斑块。斑块被压迫，从而达到扩大因斑块而狭窄了的血管腔，以便改善心脏血流。,PTCA过程示意,PTCA+STENT术适应症,适应症 临床适应症：稳定性劳力型心绞痛 血管适应症： 最理想的适应症：单支
3、血管狭窄70%、单支冠状动脉、近端、孤立性、局限性、非钙化性 可考虑的复杂病变：多支或单支多发、完全闭塞3个月、不稳定性心绞痛、急性心梗、CABG术后,PTCA+STENT术禁忌症,禁忌症 绝对禁忌症：无保护的左主干病变 相对禁忌症： 狭窄50% 弥漫性病变 闭塞超过6个月 存在出血性疾病或高凝状态 无外科手术条件的医院,STENT术示意,穿刺部位,桡动脉,股动脉,冠脉造影导管插管方法,示意图,冠心病介入治疗术前准备,全方面的查体并完善各项检查：包括血尿便常规、生化全套、出凝血时间、乙肝丙肝爱滋梅毒检查、超声、胸片等检查，签手术同意书 。 术前医嘱： 拟明日在局麻下行冠状动脉造影检查及ptca
4、术 碘过敏实验（ ） 抗生素皮试（ ） 备皮（双测腹股沟及会阴部皮肤，右上肢）,冠心病介入治疗术前准备,术前用药：术前3天开始阿司匹林 300mg qd 氯吡格雷 75mg qd 术前宣教 ：介入治疗的过程；手术中配合动作 ；练习床上大小便 ；术前术后的饮食饮水、 活动注意事项。 手术当天 ：左上肢建立静脉通路。,冠状动脉介入治疗患者的术后护理,密切观察病情变化：心律、心率、血压、有无心前区不适、穿刺部位远端肢体动脉搏动情况温度颜色等； 严格抗凝治疗并注意有无出血倾向； 出血的预防和护理：桡动脉局部加压包扎，碗关节制动，随时观察桡动脉穿刺处有无出血、血肿；穿刺部位如发现血肿及时给予重新加压包扎
5、，观察前臂的张力和周径，必要时局部给予冰袋冷敷及硫酸镁湿敷；静脉采血或肌肉注射部位延长压迫时间至10分钟以上以防止局部出血。 术后嘱病人多饮水（8001000毫升），尽快排出造影剂。 术后应用抗生素天。,手术穿刺部位的处理及护理,上肢桡动脉： 2小时放松一次，6小时候换药 冠造病人 ptca病人 下肢股动脉 ： 冠造病人：68小时撤沙袋，24小时拆除绷带下地活动 ptca病人（未拔管）：4小时拔除动脉鞘管,并发症意外情况及其处理 1,过敏反应（包括造影剂及麻醉剂） 严格讯问过敏史，行碘过敏皮试，做好手术交代及签字工作，发生后给予相应处理。,并发症及其处理 2,局部并发症： 穿刺局部血肿：最常见
6、，多由于反复穿刺或钢丝进入周围组织或术后压迫不当，加之强力抗栓所致。夹层动脉瘤，假性动脉瘤等亦属此类。 处理：加压包扎，局部冰袋冷敷，根据病情适当减少抗栓剂量，必要时可行外科手术治疗。,并发症及其处理 3,股动脉闭塞：由于动脉痉挛，血栓栓塞所致，表现为股动脉搏动消失，皮肤苍白，发凉和肢体远端疼痛麻木。 处理：根据具体原因相应处理，如血管扩张解除痉挛，溶栓或外科手术治疗。,并发症及其处理 4,手术操作中并发症： 严重心律失常（如室颤、室速、停搏等） 急性心肌梗死 急性心衰 心肌穿孔、心脏破裂、心包填塞 导管打结、断裂,并发症及其处理 5,感染（局部和全身） 严格无菌操作，术后常规应用抗生素抗感染
7、。 重要脏器出血： 由于过度抗凝或/和患有出血疾病史（脑出血、消化道出血等）。,术后用药,常规24小时观察记录，记录液体出入量 抗凝治疗： 阿斯匹林300毫克每日一次连服三个月，改为100毫克每日终身服用。 氯吡格雷75mg连服36个月， 低分子肝素皮下注射37天，防止支架内再狭窄。,生活心理护理,冠心病介入治疗新进展,药物支架的使用：Cypher(雷帕霉素）TAXUS(紫杉醇） 切割球囊：Cutting Balloon 远端保护装置的使用： 支架内放射治疗： 冠脉内斑块璇磨术： 定向斑块璇切术： 激光心肌血管重建术： 经皮血管再生治疗：,药物涂层支架,现在临床上使用的支架均为金属支架，其内膜
8、增生引起的支架内再狭窄率约为20-30%。目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基因抑制内膜增生，以达到预防再狭窄的目的。已上市的cypher和 texus支架再狭窄率已降至5-9%。,冠状动脉旋磨术,采用超高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑而起到清除冠状动脉管腔阻塞，扩大管腔的目的 。 适应证 ： 球囊不能扩张的病变 、钙化病变 、复杂病变、分叉病变 、支架内弥漫性再狭窄 。,定向性冠状动脉斑块旋切术,经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将其回收的系统。 适应证： 偏心性病变 、溃疡性病变 、开口部病变 、分叉病变 、有血栓的病变 、大隐静脉旁路血管 等。,冠状动脉腔内
9、斑块旋切吸引术,将动脉粥样硬化斑块和管腔内的碎屑，特别是血栓，切下并吸出的装置。 在75%100%的静脉旁路血管病变，它可以全部或部分清除血栓，对于球形血栓尤其有效。,切割球囊,切割球囊是一种将常规球囊与微外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变。,心律失常介入治疗及护理,心律失常的分类： 快速心律失常（心动过速）：室速、室上速等。房室结折返性心动过速： 缓慢心律失常（心动过缓）：病窦综合征、传导阻滞。,射频消融术,概念：通过3001000千赫的高频正弦交流电射频能量消
10、融异常传导组织的一种经导管消融术。 适应症：室上速、持续性单形性室速、药物治疗无效或不愿服药病人。,电生理检查及射频消融术前准备,常规检查 手术同意书 备皮：腹股沟、会阴部、颈、胸部 术前停用抗心律失常药物 术前一日晚服安定 不禁食，左下肢建立静脉通路。,电生理检查及射频消融术手术过程,穿刺途径：股动脉、股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉。 所用导管：二级导管、四极导管、射频消融大头导管 病人配合：诱发心律失常 穿刺部位包扎：静脉、动脉,电生理检查及射频消融术后护理,心电监测24小时 穿刺局部情况 有无胸闷现象 抗生素预防感染 活动时间：静脉6小时，动脉24小时 出院带药：阿司匹林100mg13个月
11、 出院指导：一过性心悸,心脏起搏术,永久心脏起搏术 临时心脏起搏术 治疗性心脏紧急起搏 预防性临时心脏起搏 电生理研究,心脏起搏作用机制,有起搏或传导功能障碍的心脏，心率缓慢甚至停搏，不能有效泵血供应全身。 通过起搏器感知心脏状况，发放可程控的人造的脉冲电流刺激心脏，顺序起搏。实际是提供人造的异位兴奋灶，以代替失功能的自身系统，泵血供应全身。,起搏器组成,脉冲发生器 电极及其导线 电源,起搏器的基本功能,起搏功能:起搏器发放电脉冲 引起心脏有节律的收缩. 感知功能:感知心脏的自主收缩,从而决定何时需要发放点脉冲,何时不需要.,起搏器的基本功能,频率应答功能: 起搏器内的感知器可以检测人体的运动
12、程度并调整心率适应运动程度.通常用于对运动有一定要求的患者.,起搏方式 1,永久性经静脉心内膜起搏 适用于所有需长时间起搏的缓慢心律失常患者。 特点：效果确实，程控方便，价格昂贵，需长期随访观察。电池耗竭后需更换起搏器。,起搏方式 2,临时性经静脉心内膜起搏 适用于急需起搏，房室传导阻滞可能恢复，超速抑制治疗异位快速心律失常，或需“保护性”应用的患者。 特点：操作迅速，可在床旁进行。但放置时间不能太久，以免局部感染。,心脏起搏类型,根据是否符合生理 生理性心脏起搏(AAI DDD DDDR) 非生理性心脏起搏 (VVI) 根据起搏心腔 单腔心脏起搏（AAI VVI） 双腔心脏起搏（DDD DD
13、DR） 多腔心脏起搏,心脏起搏器五位编码,使起搏器基本性能有统一标志 I II III IV V 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程控功能 抗快速性心律失常 V(心室) V(心室) T(触发) P(频率或输出)B(促发) A(心房) A(心房) I(抑制) M(多项程控) N(正常频率竞争) D(双腔) D (双腔) D (双腔) I (抑制) S(扫描) O(无) O (无) O (无) E(体外程控),适应征,永久性心脏起搏的指征 房室传导阻滞（有晕厥或阿-斯综合症的二度型、三度AVB) 病态窦房结综合征（窦缓、窦停、缓快） 反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿 心脏病的诊断:电生理诊断、抗心
14、动过速起搏（治疗性起搏,术前准备 1,心理准备：向患者解释手术的目的和过程，消除紧张情绪，必要时给予镇静剂； 术前检查: 血常规、 常规生化 检测出凝血时间 心脏B超、心脏X像 Holter记录术前心电图,术前准备 2,术前讨论并签字 起搏器准备 术前备皮，建立静脉液路，抗菌素皮试,手术步骤,1 .制备囊袋，成人多于右胸壁胸大肌前皮下组织. 2.静脉穿刺（锁骨下静脉或颈外静脉） 3.放置心内导线 心室电极-右室心尖部 心房电极-右心耳 4.植入起搏器,缝合囊袋,永久起搏器安装术后护理,病人回病房后即可左侧翻身 6小时撤除压力绷带伤口换药，观察又无出血，血肿。 24小时可以下地活动。 7天拆线后
15、可出院。 12周内上肢不要高举用力，轻微的活动手臂是可以的。,随访检查 1,一般应每1-3个月随访一次,情况稳定后每半年一次. 通过常规心电图、动态心电图和起搏分析器来了解。 注意:起搏器的起搏阈值、起搏功能、感知功能、电池耗竭和起搏电极的情况。,随访检查 2,起搏器频率奔脱时，起搏器以极快频率发放脉冲，可导致严重心律失常，需马上更换起搏器。 电池耗竭：使起搏脉冲频率减慢，此时应缩短随访间隔，在电池耗竭前及时更换起搏器。 起搏器寿命：最长15年。,起搏治疗并发症及故障1,感染(多见于糖尿病患者） 起搏阈值升高 感知功能障碍,起搏治疗并发症及故障2,局部肌肉抽动 皮肤坏死 脉冲发生器故障 起搏器
16、综合征,出院指导,皮肤伤口护理 运动指导 生活指导：远离强电磁场，使用健侧接听手机，远离磁铁 随诊时间，症状。,先天性心脏病的介入治疗,球囊房间隔造口术和房间隔切开术 ： 经皮球囊瓣膜成形术 ： 经皮球囊血管成形术 ： 先天性心脏病血管堵塞术 ： 房间隔缺损及室间隔缺损 封堵术：,球囊房间隔造口术和房间隔切开术：,完全性大动脉转位、左、右心室发育不良综合症、重症原发性肺动脉高压等，可以缓解紫绀及异常血液动力学，使病人活到外科根治年龄，明显改观预后。 手术方法包括：球囊房间隔造口术、微型刀房间隔切开术、球囊扩张法房间隔造口术。 操作方法：经皮穿刺股动脉，经下腔静脉达右心房，导管指向房间隔经卵圆孔或房间隔缺损达左心房。用球囊、或微型刀切割扩张房间隔，形成房间隔人为的足够的缺损，改善异
