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1、泌尿外科学,主讲人：严海群,2/183,主要内容,泌尿、男生殖系疾病诊断概论 泌尿、男生殖系创伤 泌尿、男生殖系感染 泌尿、男生殖系肿瘤 泌尿系梗阻性疾病 尿石症 肾上腺疾病的外科治疗 包皮、阴囊内常见病,3/183,泌尿外科主要症状,与排尿有关的症状: 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、 尿失禁、遗尿、尿潴留 与尿液有关的症状: 血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、 晶体尿、少尿或无尿 疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物,4/183,与排尿有关的症状,膀胱刺激征:指尿频、尿急和尿痛。 排尿次数增多谓之尿频(frequency) 排尿有急迫感谓之尿急(urgency) 排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)
2、。 正常人白天排尿46次，夜尿01次。尿次随饮水、气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大。 最常见原因: 泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。,5/183,与排尿有关的症状,排尿困难(difficulty of urination) 尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。 表现:起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。 见于:前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。,6/183,与排尿有关的症状,尿潴留(urinary r
3、etention) 指尿液潴留于膀胱内不能排出。 引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。 肛门会阴术后疼痛、 椎管内麻醉排尿反射受抑制。 急性尿潴瘤:膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。 慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。,7/183,与排尿有关的症状,尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出。 真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。分主动性和被动性。尿道括约肌受损、神经源性疾病所致。 充盈性尿失禁:膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。 压力性尿失禁:咳嗽大笑等腹压增加时，尿液不随意地流出。见于经产妇和盆底松弛者。 急迫性尿失禁:严重尿频尿急不能
4、控制尿液。,8/183,与排尿有关的症状,遗尿(enuresis) 入睡后尿不自主排出。 3岁以前为生理性， 3岁以后见于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理情况。,尿流中断(interruption of urinary stream) 排尿过程中尿流突然中断。 见于膀胱结石 改变体位又能排尿。,9/183,与尿液有关的症状,血尿(hematuria)血液随尿排出。 分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼能见到血色者为肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。 显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为
5、镜下血尿(microscopic hematuria)。见于泌尿系慢性感染、结石、肾炎、肾下垂。 不是所有红色尿都是血尿。 应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。,10/183,血尿(hematuria),血尿的定位分析 初血尿(initial hematuria):血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。 终末血尿(terminal hematuria):血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 全程血尿(total hematuria):血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。 三种血尿，用尿三杯试验加以区别。,11/183,血尿的定
6、性分析,无痛血尿泌尿系肿瘤。 血尿伴膀胱刺激征结核或非特异性感染。 活动后血尿或伴绞痛上尿路结石 血尿伴尿流中断膀胱结石。 膀胱出血大小不等血块。 肾输尿管出血蚯蚓状血块。 前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，并非血尿。,12/183,与尿液有关的症状,脓尿(pyuria)离心尿WBC3/H，提示感染。 气尿(pneumaturia)气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。 乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。 晶体尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿
7、液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。 少尿或无尿(oliguria or anuria) 400ml/d为少尿，100ml/d为无尿，见于肾功衰。,13/183,疼痛,常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状。 由实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。 肾脏输尿管:腰痛或上腹痛，呈持续性钝痛或胀痛。绞痛见于肾盂和输尿管完全梗阻，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。,14/183,疼痛,膀胱疼痛:位于耻骨上部，多为持续性胀痛，由炎症、结石、肿瘤引起。 尿道、前列腺、精囊:炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致。
8、定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射。 睾丸及其附近:炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。,15/183,肿块(mass),腹部肿块:肾肿瘤、肾积水、脓肾 肾脏肿块: 肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾、肾下垂、异位肾等。 肾脏肿块可在触诊检查时被发现。 膀胱肿块: 尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。 较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。 阴囊肿块:鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿。 阴茎肿块:肿瘤、尖锐湿疣。成人阴茎海绵体
9、硬结症。,16/183,性机能障碍,勃起功能障碍(ED) 阳萎(impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。 早泄(premature ejaculation)指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。由于大脑病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致。多数早泄为功能性。 血精(hematospermia)指精液中含有血液。,17/183,尿道分泌物Urethral discharge,血性分泌物提示尿道癌。 黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。 无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。 慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。 留置
10、导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠分泌物。,18/183,泌尿系症状与疾病关系,无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。 血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核。 活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。 男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。,19/183,常用检查方法,体格检查: 肾脏 视诊观察两侧肾区是否对称，有无隆起。 触诊平卧，屈髋曲膝。双手合诊。肾肿大、下垂或异位可被触及。 叩诊可了解有无叩击痛。 听诊 肾动脉狭窄可听到血管杂音。 输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊,20/183,直
11、肠指检,21/183,实验室检查,尿液检查: 尿常规:正常尿淡黄、透明、弱酸性、比重1.0051.30，极微量蛋白、尿糖阴性。显微镜离心尿:RBC02/H，WBC03/H。 尿三杯试验 镜下判断血尿或脓尿来源。 尿细菌学:标本:消毒尿道外口，收集中段尿无菌导尿耻骨上膀胱穿刺抽尿(最准确)。普通细菌培养，细菌10万/ml为尿路感染，应同时做药敏。结核杆菌需24小时尿液浓缩后抗酸染色，连续作三次。 尿细胞学(urinary cytology)新鲜尿沉渣涂片染色，镜检肿瘤细胞。 24小时尿中内分泌物质测定,尿内儿茶酚胺及其代谢产物测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。,22/183,肾功能检查,尿比重:肾
12、衰时尿比重稳定在1.0101.014。脱水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物质使尿比重增高。 血肌酐和血尿素氮测定:蛋白质代谢产物，正常血肌酐42133mol/L，尿素氮2.55mol/L，肾功受损时升高，增高程度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。 内生肌酐清除率正常24小时为109147L(平均128L)，反映肾小球滤过功能。 分侧肾功能试验用ECT测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。 酚红试验 静注酚红6mg后，15、30、60min、2h分别排出35%、15%、15%、5%。2h总量应超过55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映肾小管功能。,23/183,前列腺液检查,用前列腺按摩采
13、取前列腺液。 正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检:有很多卵磷脂小体， WBC10个/H ，偶见精子。 前列腺炎时，白细胞或脓细胞10个/H ，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。 前列腺液可做细菌培养。 急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。,24/183,精液检查,了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检或保存在体温下半小时内送检。 正常精液量26ml/次，乳白色粘稠液体，530min后开始液化，pH 78，精子2000万/ml，精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。,25/183,前列腺特异
14、性抗原 (prostate-specific antigen,PSA),PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。随年龄而增高。 是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA4ng/ml，如10ng/ml应为前列腺癌。 测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)与PSA复合物(cPSA)或总PSA(tPSA)的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。 前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显升高，应46周后再查。,26/183,流式细胞仪 (flow ytometry),流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的
15、技术，综合了单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。 用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活性、DNA含量的精确定量。 为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。,27/183,器械检查,导尿检查 残余尿测定 尿道探子检查 尿道膀胱镜检查及输尿管插管 经尿道输尿管肾镜 前列腺电切镜 尿流动力学测定,28/183,导尿检查,用于收集尿标本、诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、膀胱内灌药等)。以F21为例，周径为21mm，直径为7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌
16、导尿。,29/183,残余尿(residual urine),排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。 现多用B超测定残余尿。 正常时无残余尿。 前列腺增生时有残余尿。,30/183,尿道探子检查,用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。 扩张尿道，首选1820F探条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩张间隔时间不少于3天。 并发症:尿道出血、假道形成、尿道热(菌血症)。,31/183,尿道膀胱镜(urethrocystoscopy),为泌尿外科的基本检查手段。 严格无菌操作，防止并发症。 禁忌:尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。 可直接观察尿道/膀胱内病变，还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。 输尿管插管(catheterization of ureter)作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。,32/183,经尿道输尿管肾镜(ureteropyeloscopy),用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等。需在X
