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1、教学内容：,教学要求：,1、掌握心身疾病的概念 2、掌握心身疾病的病因 3、掌握心身疾病的诊断和治疗原则 4、熟悉心身疾病的发病机制,心身医学（psychosomatic medicine） 也称为心理生理医学，是一门从心身相关的角度研究人类健康和疾病的基本规律和防治方法的科学。,1935年成立了美国心身医学会，随后各国的心身医学会也逐渐成立，并进行了广泛的基础和临床研究。 心身医学学术研究也经过了三个阶段。 第一阶段 主要是研究神经症。 第二阶段 是研究心身疾病，特别是八大心身疾病(高血压病、冠心病、消化性溃疡、神经性皮炎、支气管哮喘、类风湿、糖尿病、神经性头痛)。 第三阶段 是对各科疾病进
2、行心身两方面的综合治疗，也称全人治疗或全人医学。,第一节 心身疾病概述,一、心身疾病的概念 心身疾病（psychosomatic disease）也称心理生理疾病（psychophysiological diseases)，是一类发生、发展和防治都与心理社会因素密切相关的躯体疾病，是心身医学的主要研究内容。,躯体器质性疾病,如原发性高血压、溃疡病等 躯体功能性障碍,如神经性呕吐、偏头痛等。,心身疾病的概念的演变,心身疾病的概念在临床上一直有所变化，从权威的美国精神性疾病诊断治疗手册（DSM）来看， DSM-（1952）设有“心身疾病”一类； DSM-（1968）更名为“心理生理性植物神经与内脏
3、反应”，定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”；分类则按累及器官，如哮喘为“心理生理性呼吸系统反应”。 DSM-（1980）及DSM-R（1987）均用“影响身体状况的心理因素”分类。诊断标准为：有心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关；躯体有器质性变化或明确的病理性过程（如呕吐）；不符合躯体疾病及神经症的诊断。,二、心身疾病的重要特征,1.心理社会因素在疾病的发生发展过程中起重要作用。 2.体格检查可发现器质性疾患或具有已知的病理生理过程，如呕吐、偏头痛等。 3.心身疾病通常发生在自主神经支配的系统或器官。,4. 遗传和个性特征对心身疾病的发生有一定的关系，不同个性特征的人对某些心
4、身疾病的易感性不同。 5.同样性质或强度的心理社会因素影响，对一般人只引起正常范围内的生理反应，而对心身疾病易患者则可引起明显的病理生理反应。,三、心身疾病的流行特征,1. 频率分布 我国有报道在综合性医院门诊初诊病人中，略高于13的病人是一般躯体疾病，不到13的病人是神经官能症，其余l3的病人是心身疾病。 国外的调查结果：人群中心身疾病的患病率从不足10到60左右。,2.性别分布 总体大致相似。溃疡病、冠心病、支气管哮喘、性功能障碍等以男性较多，而心动过速、心律不齐、神经性厌食症等以女性较多。 3.年龄分布 儿童期较少见，青少年期患病率开始增加，中年期达到高峰，中年后期略有下降，更年期患病率
5、再次上升，老年期逐渐下降。,4.职业分布 脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民高于农村居民。 5.地区分布 工业化水平高的国家和地区高于发展中国家和地区。,四、心身疾病的范围,Alexander最早提出七种经典的心身疾病： 溃疡病，溃疡性结肠炎， 甲状腺机能亢进，局限性肠炎， 类风湿性关节炎，原发性高血压 支气管哮喘。,心身疾病分布于各个系统，种类甚多，主要分布在受植物神经支配的系统与器官。,分类： .皮肤 荨麻疹、湿疹、银屑病、皮肤瘙痒症、神经性皮炎、斑秃、脱发等。 .运动系统 书写痉挛、关节炎、腰背痛、局部肌痉挛等。 .呼吸系统 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、喉头痉挛等。,.心血管
6、系统 原发性高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经性心绞痛、阵发性心动过速、功能性早搏、雷诺病、原发性循环动力过度症等。 .消化系统 消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、慢性阑尾炎、慢性肝炎（乙肝）、慢性胰腺炎、神经性厌食、食管痉挛、贲门痉挛、幽门痉挛等。,.泌尿、生殖系统 神经性尿频、蛋白尿、性功能障碍、月经失调。 .内分泌系统 甲亢、甲减、糖尿病、肥胖病、心因性多饮、尿崩症。,.神经系统 紧张性头痛、偏头痛、多发性硬化症。 .免疫 类风湿性关节炎、红斑狼疮、结节性动脉周围炎、癌症、过敏性疾病。,第二节 心身疾病发病机制,一、心理动力理论 代表人物：“心身医学”学派的创始者Alexander 这
7、一理论主要强调了潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用。该理论认为心身疾病的发病主要取决于三个方面： 个体潜意识中有未解决的心理冲突； 某些身体器官对疾病的易感性； 自主神经系统功能的过度活动性。,心理冲突在交感神经亢进基础上可造成原发性高血压、甲状腺功能亢进等； 心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可造成哮喘、溃疡病等。,二、学习理论 认为：某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，如情绪紧张、呼吸加快、血压升高等；由于个体素质上的差异，或特殊环境因素的强化，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来而演变成为症状和疾病。 例如：儿童呕吐,心身障碍有一部分是习得的，其中有的属于条件反射性学
8、习，如哮喘儿童可因哮喘症状获得父母的倍加照顾，症状因此被强化而固定下来。 有的是通过观察或认知而习得的，如儿童的有些习惯可能是对成人的模仿，因为这些习惯的养成中并无强化的影响。 紧张性头痛、过度换气综合征、高血压等许多心身疾病症状的形成，都可以用行为学习理论做出解释。,Miller等关于“植物性反应的操作条件反射性控制”的实验，说明人类的某些具有方向性改变的疾病可以通过学习而获得，基于此原理提出的生物反馈疗法和其它行为治疗技术，被广泛地应用于心身疾病的治疗中。,三、心理生物学理论 近年的研究表明，心理-神经途径、心理-神经-内分泌途径和心理-神经-免疫学途径是心理社会因素造成心身疾病的重要的心
9、理生理中介机制。,文献：精神应激与冠心病的发病机制,第三节 心身疾病的病因,一、心理因素 二、社会文化因素 三、生理因素,一、心理因素,1、负性情绪 2、人格特征 及行为类型,1、负性情绪与心身疾病,情绪 生理变化 情绪是心身联系的桥梁和纽带。,强烈、持久的精神紧张状态 生理功能改变 躯体的薄弱环节和易感器官上的器质性病变,负性情绪与循环系统疾病的关系,研究： Hemingway 等回顾了 8 项关于抑郁与冠心病相关性的前瞻队列研究, 全部研究均支持抑郁是冠心病的危险因素且影响预后。在冠心病伴有重度抑郁的患者中, 再发心血管事件及病死率均明显增加。 Wasserthiel 等研究发现 60 岁
10、以上人群中随着抑郁症状的加重, 其引发的猝死、AMI、卒中等事件亦逐渐增加, 抑郁症量表计分每升高 5 个单位, 患者死亡的危险度就上升 25%。,Denollet 等进行大规模的前瞻性研究证实, 焦虑和心脏性猝死 ( sudden car diac death, SCD) 有高度的相关性, 且存在剂量依赖关系。,临床病例： 1.英国著名生理学家亨特（性情急躁，冠状动脉供血不足）曾经说过，自己将死在惹他真正动怒的人手里。 预言实现了，在一次医学会议的争论中，他受到精神刺激，在盛怒之下，心脏病猝发，当场身亡。,2.27岁男性 A 型行为者, 与人激烈争吵,愤怒之际突发剧烈胸痛,心电图和酶谱均证实
11、为广泛性前壁与高侧壁AMI,频发室早。 3.视频,负性情绪与消化系统疾病的关系,Tudor RB(1967)综合报导儿童溃疡病409例，有情绪因素的为17%;Robb JD(1972)报导儿童十二指肠溃疡49例，有情绪因素的占58%;笔者(1983)报导儿童溃疡病74例中，有心理因素的占21例(28%)。这说明心理因素与儿童时期溃疡病的发病有密切关系。,愤怒、激动、焦虑、恐惧都能使胃液分泌和酸度升高， 抑郁、悲伤则可使胃液分泌减少和胃肠蠕动减慢，长期焦虑还可使充血的胃粘膜糜烂。,小儿厌食 门诊的统计资料，长期厌食由疾病引起的只占11%，余均为父母不注意饮食的心理卫生习惯有关。 情绪障碍是小儿厌
12、食的最常见原因。 强迫喂食 进食时训斥小儿 入托 （小儿误认为父母不爱他而出现忧虑情绪） 功课负担过重 机制：大脑皮层和下视丘发生抑制，使消化液分泌减少，胃肌张力降低而引起厌食。亦有研究证明(Leibowitz SF，1988)，5-羟色胺有使食量减少、进食时间缩短的抑制进食作用。,负性情绪与呼吸系统疾病的关系,愤怒、恐惧、抑郁和焦虑等不良心境诱发或加剧哮喘。 机制：在哮喘发病的过程中，不良心境既可使情绪中枢所处的大脑边缘系统抑制下丘脑的神经分泌细胞，使脑垂体的促肾上腺皮质激素分泌减少，所以肾上腺皮质激素分泌也会减少；不良心境又可以通过影响情绪中枢和下丘脑前部，从而促使迷走神经兴奋，释放出的乙
13、酰胆碱增加。上述双重作用都可以引起哮喘的发作。哮喘与不良心境互为因果，哮喘患者常常处于疾病发作恐惧发作的恶性循环之中。,2、人格特征及行为类型,行为类型：是指面临环境事件所表现的特异活动与情感的复合体。,A型行为模式与冠心病 1959年Freidman与Roseman提出A型行为模式与冠心病发病相关。,A型行为模式的典型特征为 1、好胜心强 2、竞争性强 3、工作努力且雄心勃勃 4、时间紧迫感强 5、变换不定的敌意，不耐烦,西方协作组研究计划（WCGSP）,研究说明，A型行为类型不是冠心病发病后出现的行为改变，而是冠心病的一种危险促进因素，故有人将A型行为类型称为“冠心病个性”(coronar
14、y-prone individuals)。 世界心肺和血液研究协会(NHLBI)也于1978年确认A型行为属于一种独立的冠心病危险因素。,国内近年来使用问卷式A型行为调查表进行临床研究也初步说明，我国冠心病人的A型行为也明显高于正常人。,D型人格-冠心病检测因子,荷兰学者Denollet经过长期追踪观察，提出新的冠心病检测因子-D型人格。 D型人格包括2个稳定的人格特质， 即负性情绪（negutive affectivity. NA）和社交抑制(Social inhibition.SI)。 在D型人格量表中，如果NA和SI两个分量表得分同时高于中位数，可以评定为D型人格。,D型人格特征表现在对
15、生活悲观、担忧、紧张、不愉快、容易愤怒，不能体验积极情绪，担心遭到拒绝和不赞同，常向他人倾诉其负性情感， D型人格者与其他人的联系很少，尤其与陌生人在一起时感到不舒服。,1995年Denollet报告，105例心肌梗死后死亡的病例中，73%是D型人格。因心血管因素引起死亡者中，D型人格者是非D型人格的6倍，提示D型人格对冠心病预后有不良影响。D型人格结构中包括抑郁情绪，耗竭感等负性情绪及社会性压抑。具有D型人格的患者治疗效果和预后都比非D型人格患者差。因此D型人格还可对预后、健康受损状况进行预测。,例：冠脉痉挛的病人,C型行为模式与癌症,C型行为特征 （1）行为上过分与人合作、理智、协调、姑息
16、、谦虚、谨慎、自信心差、过分忍耐、回避矛盾、好屈服于外界权势等； （2）情绪上易愤怒且不也向外发泄，而生闷气，易焦虑、抑郁等。,二、社会文化因素 社会文化因素一般指人们的生活和工作环境、社会人际关系、家庭状况、角色适应和变换、社会制度、经济条件、风俗习惯、社会地位、职业、文化传统、宗教信仰、种族观念等诸多方面的因素。,德军包围了苏联的斯大林格勒，城内很多的苏联人面对大军压进的德国人，一夜之间出现了高血压。这就是史上非常有名的“围城高血压”事件。,在战争年代和自然灾害地区，甲亢的患病率显著增加。 第二次世界大战期间，法国、波兰、丹麦等遭受德国袭击严重的国家，甲亢病人大大增加。,四川地震期间，出现急性心律失常，甚至心脏病发作的患者明显高于震前。,43岁的张女士，突然头晕、头痛、心悸，经心脏科医生诊断为高血压，并制订了相应的治疗方案。但她服药20多天后，血压波动很大，仍旧不稳定，不适感更加明显，只好住院治疗。住院两个星期，上述症状好转不明显
