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1、糖尿病酮症酸中毒,护 理 查 房,三、护理措施 ：,四、知识拓展 ：,主要内容,一、病史汇报 ：,二、护理体检 ：,一、病史汇报 ：,XXX ，男 ，74岁 ，民族：汉，住院号：XXXXXX 患者因“意识不清两天加重一天伴不能言语”入院。,既往史：高血压20多年、糖尿病10多年、脑梗塞三次 用药史：珍菊降压片、二甲双胍缓释片 过敏史：否认药物、食物、接触过敏史,一、病史汇报 ：,患者脑梗塞留有右侧肢体偏瘫，吐字困难，长期卧床，有饮水困难。 患者近日出现渐进性咳痰无力，精神逐渐变差，9月20日上午发现其神志不清，呼唤不应，未予重视，至21日上午病情加重，立即送入我院急诊内科。 急诊查血糖：34.
2、69 mmol/L、 血酮体：（+）、 白细胞：38.19109/L。 在急诊予以抗感染、胰岛素控制血糖、容量复苏等抢救治疗。为求进一步诊治收入我科。,意识障碍待查 糖尿病酮症 高渗性昏迷 重症肺炎 感染性休克,一、病史汇报 ：,入院诊断：,患者浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm，反应迟钝。 Spo2：78%，立即予以气管插管并机械通气。 血压：52/38mmhg，立即予去甲肾泵入。 血糖：28.6mmol/L，胰岛素泵应用中，速度8ml/h。,入科时：,一、病史汇报 ：,皮肤压疮大小变化：,一、病史汇报 ：,CVP值变化:,9 - 22：6.0 16.9 mmol/L 9 - 23
3、：8.6 15.3 mmol/L 9 - 24：7.7 18.7 mmol/L 9 - 25：9.1 14.8 mmol/L 9 - 26：13.6 13.9 mmol/L,一、病史汇报 ：,血糖波动范围：,一、病史汇报 ：,9 - 21： SIMV 氧浓度：40% 潮气量：500ml 频率：15次/分 PEEP：3 cmH2O,9 - 26： PS-CPAP 氧浓度：40% PEEP：3 cmH2O PS：12 cmH2O,呼吸机模式变化：,一、病史汇报 ：,治疗：(1)、补液扩容 (2)、纠正高血糖及高血酮症，维持内环境平稳 (3)、抗感染 (4)、呼吸功能锻炼,用药：(1)、去甲肾上腺素
4、 (6)、氨溴素、喘定 (2)、长源雪安、平衡液 (7)、力文、氨基酸 (3)、胰岛素泵 (8)、人血白蛋白 (4)、氯化钾 (5)、天册,一、病史汇报 ：,急诊心功能：肌酸激酶同工酶：6 IU/L 肌酸激酶：241 IU/L 乳酸脱氢酶：250 IU/L 全程CRP ：超敏 CRP： 5mg/L 常规 CRP：82.93 mg/L 降钙素原：1.6 ng/ml ECG：窦性心动过速 完全性右束支传导阻滞,一、病史汇报 ：,一、病史汇报 ：,一、病史汇报 ：,目前： 患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm，对 光反射迟钝。 气管插管接呼吸机辅助通气，经气道可吸出少量黄 脓痰，Q4h指测
5、血糖，胰岛素以4ml/L持续泵入。 9月26日24小时出入量平衡。 详见体格检查。,神志： 嗜睡、 瞳孔： 左/右： 1.5 / 1.5 mm、灵敏度： 迟钝 。 生命体征：T 37.5 P 80 BP 140/80 mmhg 鼻粘膜正常，鼻中隔无弯曲 胃管：固定在位，深度 55 cm ，回抽胃液颜色正常。置管时间：9-22 气管插管：距门齿 24 cm、气囊压力：30 cmH2O. 机械通气：模式：CPAP 、氧浓度：40%、PEEP：3 cmH2O、PS：12 cmH2O 胸廓起伏正常，双肺呼吸音粗。 腹部体检：皮肤完好、软， 肠鸣音 2次/分 。 尿管：固定在位，置入时间：9-21。尿袋
6、在有效期内。前日24小时尿量2600ml 四肢肌力无法查视，四肢皮肤完好。 骶尾部可见12x8cm2 期压疮，表面已结痂，Braden皮肤压疮评分 ： 11分 。 视频回放,二、护理体检 ：,三、护理措施 ：,（二）、清理呼吸道无效,三、护理措施 ：,1、遵医嘱予机械通气，设置适宜的呼吸机参数，及时解除报 警。保证气道通畅，定时无菌吸痰，气道评估Bid。 2、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药物，控制肺部感染。 3、保持内环境稳定，纠正酸中毒。 4、注意观察患者面色、口唇情况，监测血氧饱和度。定时予 血气分析，根据情况调节呼吸机模式参数。,（一）、自主呼吸不能维持：与高血糖导致的酮症酸中毒有关（9月
7、21日）,护理目标：呼吸形态较前改善,护理措施：,护理评价：9-26呼吸机模式更换为PS-CPAP，呼吸形态较前改善，,三、护理措施 ：,（二）、清理呼吸道无效：与脑梗及肺部感染导致的呛咳无力有关（9月21日）,护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅,护理措施：,护理评价：9-26听诊双肺呼吸音清。气道通畅。,1、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药,控制呼吸道感染。 2、每日观察呼吸情况，积极遵医嘱予以呼吸锻炼。 3、吸痰prn，协助Q2h翻身拍背，气道评估Bid。 4、观察痰液的颜色、性状、量，定时无菌吸痰，予加强气道湿化，及 时清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。,三、护理措施 ：,（三）、水、电解
8、质、酸碱平衡紊乱 ：与高血糖导致酮症酸中毒有关（9月21日）,1、遵医嘱予以及时、充分补液，纠正脱水。 2、遵医嘱予胰岛素持续静脉泵入。Q4h检测血糖变化，及时调整RI 泵入速度。 3、严格记录24小时出入量 ，观察cvp值。 4、及时检测血生化水平，遵医嘱及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱。,护理目标：内环境平衡,护理措施：,护理评价：9月26日根据化验结果，内环境较前有所好转。,三、护理措施 ：,1、遵医嘱予抗生素治疗。 2、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。 3、加强生活护理，予会阴擦洗Bid，口腔护理Q8h，床上擦浴Qd，保 持床单位的整洁与干燥。,（四）、感染：与呼吸道感染有关（9月2
9、1日）,护理目标：感染得到控制,护理评价：感染指标较前好转。9-26白细胞：27.8109/L。,护理措施：,三、护理措施 ：,（五）、营养失调低于机体需要量：与进食减少及高消耗有关（9月21日）,1、遵医嘱给予糖尿病饮食，鼻饲流质，每日鼻饲量1000ml。 2、定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基酸及人血 白蛋白等营养物质。 3、积极治疗感染，降低机体消耗。,护理目标：血生化指标正常,护理评价：9-26：白蛋白：32g/L。患者营养状况较前未变差，仍偏低。,护理措施：,三、护理措施 ：,1、予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。 2、予患者宽松的衣服，勤擦洗更换，Q2h
10、翻身。保护皮肤的完 整性，防止受损。 3、做好肛周护理，防止粪便刺激。 4、皮肤压疮予以清洁消毒后，无菌敷料外用保护，定期 评估分期及大小。,（六）、皮肤完整性受损：与营养不良、长期卧床有关（9月21日）,护理目标：现有压疮逐渐好转，不发生新的压疮,护理评价：骶尾部压疮面积较前减小。,护理措施：,三、护理措施 ：,（七）、自理能力丧失：与脑血管病变及肢体无力有关（9月21）,1、抬高患肢并保持肢体功能位，防止肢体水肿。 2、口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，温水擦浴Qd，修剪指（趾）甲，保持 患者清洁舒适。 3、保持床单位清洁干燥，取舒适卧位，协助Q2h翻身翻身，拍背。 4、予鼻饲流质，保护胃肠
11、道功能。,护理目标：满足患者日常生活需要,护理评价：患者日常生活需要可以满足。,护理措施：,（八）、有低血糖的危险：与持续使用胰岛素有关（9月21日）,1、密切监测血糖变化，随时调整胰岛素泵入速度。 2、每日补充足够的能量，满足机体需要。 3、严密观察低血糖反应，如患者出现多汗，哆嗦，甚至抽搐，应 立即停泵胰岛素，并排查是否低血糖。,三、护理措施 ：,护理目标：不发生低血糖症状,护理评价：至9-26未发生低血糖症状。,护理措施：,四、知识拓展,胰岛素泵护理要点,四、知识拓展,一、指测血糖相关知识,二、胰岛素泵速率的调节,三、观察与护理,主要内容,应用胰岛素泵时，监测血糖的频率？,每1h监测血糖
12、，血糖控制平稳（血糖测定连续三次以上达到控制目标）后，可每4-6h监测血糖一次2。,2 糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南(节选)J.糖尿病临床.2013,7(3):108-114,四、知识拓展,ICU患者病情危重，徐绍鹏等认为血糖控制在 10mmol/L以下时，对ICU患者最好3。,3 徐绍鹏,万征.重症监护室患者的最佳血糖值J.中国循证心血管医学杂志,2010,2(2):69-73.,ICU患者的最佳血糖值是多少？,四、知识拓展,指测血糖是否准确？,大多数便携式血糖仪是准确的，但是对于静脉使用胰岛素的患者，作为常规血糖测定并不理想。临床医生必须意识到在贫血、缺氧及药物干预的情况下它的准确
13、性受影响。（证据质量：很低）7,建议7： 对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本监测血糖。（证据质量：中等）,7 王沈华,张茂.危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南J.中华急诊医学杂志,2013,22(8):838-839,四、知识拓展,胰岛素泵速率的调节？,胰岛素计量参考表的制定和使用，使患者的血糖稳定控制在正常水平，减少了高血糖和低血糖的发生率4。,4 杨晓梅,张惠蛟,李芳.胰岛素计量参考表在ICU持续泵注胰岛素患者中的应用J.护理实践与研究,2014,11(4):21-22.,四、知识拓展,观察与护理,5 李丽娟.糖尿病合并肺结核病病人的护理.现代临床护理.2004,3(1):32.,四、知识拓展,观察与护理,6 王艺东:脑卒中急性期的血糖调控J.中国神经疾病杂志.2000,23(27):124.,四、知识拓展,9-22：白蛋白：27.9g/L，球蛋白：38.6g/L 9-24：白蛋白：26.8g/L，球蛋白：27.0g/L 9-26：白蛋白：32g/L，,血糖波动范围：9-22：6.0 16.9mmol/L 9-23：8.6 15.3mmol/L 9-24：7.7 18.7mmol/L 9-25：9.1 14.8mmol/L 9-26：13.613.9mmol/L,
