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1、抗肿瘤药物的常见不良反应与相应对策,肿瘤内科 钱会娟,课程目标,了解学习抗肿瘤药物常见不良反应的重要意义 掌握抗肿瘤药物的作用特点 掌握抗肿瘤药物的常见不良反应，了解这些不良反应在机体不同系统的表现 全面学习抗肿瘤药物使用时常见不良反应的临床对策,前言,抗肿瘤药物的种类很多，它们的不良反应多种多样，有着不同的临床表现。 部分药物不良反应较严重，重视不够或处理不当，可能加重患者的病情甚至造成死亡。 了解和掌握抗肿瘤药物常见的尤其是严重的不良反应，选择适宜的化疗方案，既可以增加疗效也可以减少药物的不良反应,抗肿瘤药物的作用特点（1）,在杀伤肿瘤细胞的同时： 损害机体生长旺盛的器官组织 损害解毒排泄
2、器官 有些药物选择性损伤某一特定器官或组织,抗肿瘤药物的作用特点（2）,根据不良反应发生的时间不同，临床上分为 立即反应：局部刺激、恶心呕吐、发烧、过敏 近期反应：骨髓抑制、脱发、口腔炎、腹泻、脏器功能损伤、周围神经炎、免疫抑制 远期反应：心肝肺毒性、诱发肿瘤、不孕不育症,抗肿瘤药物的常见不良反应,血液系统反应 消化系统反应 神经系统反应 心血管系统反应 呼吸系统反应,泌尿系统反应 变态反应 局部组织刺激反应 其它反应,血液系统反应,骨髓抑制，常为剂量限制性毒性 临床主要表现为 中性粒细胞减少、WBC减少和血小板减少； 通常白细胞减少较血小板更为常见； 贫血和免疫溶血性贫血； 绝大多数抗肿瘤药
3、物对造血系统都有不同程度的毒性作用。骨髓中各种血细胞对化疗药的敏感性决定于它们半衰期的长短，白细胞的半衰期仅6h，血小板的半衰期为57d，红细胞的半衰期长达120d。,白细胞减少引发的感染,正常人白细胞中70%为粒细胞，是主要的抗感染细胞； 白细胞 4109/L, 易继发感染； 白细胞1109/L达1周以上或粒细胞 0.05109/L持续5天易发生严重感染。,化疗后受到感染时的特点（1）,感染早期不典型易被忽视，发热为早期临床表现。 感染部位常难以确定，不易出现典型的症状和体征。 混合感染机会多，不易确定致病菌，条 件致病菌易发生。,化疗后受到感染时的特点（2）,常见的感染部位为口腔、肺部、肛
4、周及皮肤，其次是胃肠道及鼻咽部，长期放置静脉插管处。 致病菌多为铜绿假单胞菌、大肠杆菌、葡萄球菌、草绿色链球菌。 病人可出现寒战、发热、体温在38.5OC以上，应做血培养和可疑感染部位的细菌培养。,化疗后注意点,粒细胞减少时预防比治疗更重要，应特别注意保护患者的防御机制。 减少环境中新病菌的侵入。 减少防御机制的外伤性损害。 抑制或杀灭已经在体内存在的病原菌。,骨髓抑制毒性代表药物,较明显的药物有蒽环类药物、氮芥、甲氨蝶呤、丝裂霉素、长春地辛、拓扑替康、多西他赛、紫杉醇、健择、顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺等。,消化系统反应主要临床表现,恶心、呕吐、厌食 急性胃炎、胃溃疡、口腔炎/粘膜炎 腹
5、泻、腹痛、便秘等，严重 时出现胃肠道出血、肠梗阻、 肠坏死 肝脏损伤,抗肿瘤药物的致吐作用分级,明显致吐：顺铂、大剂量甲氨喋呤； 较强致吐：环磷酰胺、阿霉素、卡铂； 中度致吐：异环磷酰胺、氟脲嘧啶、甲氨喋呤、表阿霉素； 弱致吐：长春新碱、博莱霉素等。,神经系统反应主要临床表现,外周神经：肢体麻木和感觉异常、可逆性末梢神经炎、膝腱反射消失、下肢无力。 中枢神经：包括短暂语言障碍、意识混乱、昏睡。 植物神经：便秘、腹胀。 听神经包括耳鸣、耳聋、头晕。 引起神经系统毒性的常见药物有：紫杉醇、异环磷酰胺、丙长春新碱、铂类等。 神经毒性多与药物剂量相关。,心血管系统主要临床表现,心电图改变：心律失常、非
6、特异性STT异常 少数患者可出现延迟性进行性心肌病变 蒽环类药物心脏毒性反应较为突出，呈剂量累积性，如阿霉素积蓄量超过600mg/m2时，心肌病发生率可达15以上。 目前推荐阿霉素的累计总剂量不500mg/m2。,呼吸系统主要临床表现,肺毒性：间质性肺炎、肺水肿、肺纤维化、急性呼吸衰竭等。 急性型：不可逆，可发生任何剂量，初期发生干咳，X线检查阴性，几天到几周。 慢性型：与剂量有关，开始时患者出现干咳但不发热，当X线显示弥漫性浸润性改变时，应进行肺活检并停止治疗。 主要药物有博莱霉素、卡莫司汀、丝裂霉素、甲氨蝶呤、吉非替尼等。,泌尿系统主要临床表现,肾损害：肾功能异常，血清肌酐升高或蛋白尿，少
7、尿、无尿，急性肾功能衰竭。 化学性膀胱炎包括尿频、尿急、尿痛及血尿。 膀胱纤维化代表性药物为顺铂。,变态反应临床主要表现,皮疹、血管性水肿、呼吸困难、低血压、过敏性休克 常见药物有：左旋门冬酰胺酶、紫杉醇、平阳霉素、博莱霉素、蒽环类药物、鬼臼毒类药物等。,其他反应,脱发：常见，通常为可逆性； 低钠（镁、钾）血症、高钙血症； 刺激性结膜炎、视神经病、视网膜色素沉着、致盲； 性腺功能失常； 导致白血病、肾癌、膀胱癌。,手足综合症,指（趾）热痛，红斑性肿胀； 多具有自限性，但再次给药可再次出现； 卡培他滨发生率最高达68%； 索拉非尼最常见的不良反应也包括手足综合症。,不良反应的临床对策及护理,原则
8、 思想重视 预防为主 及时处理 对症治疗,一旦发生严重的不良反应应立即停药!,频繁呕吐 腹泻超过5次或有血性腹泻 血象下降： 白细胞2109/L、血小板50109/L； 血红蛋白60g/L、血肌酐133umol/L； 感染发热，体温超过38； 出现严重并发症及脏器损害时；,不良反应的临床对策（1）,治疗期间定期监测外周血象 当中性粒细胞恢复至1.5*109/L，血小板恢复至100*109/L，血红蛋白恢复至9.0G/DL,方可继续使用。 必要时输成份血。,血小板输注与促进血小板恢复 短期血小板显著降低，可用小剂量皮质激素治疗 严重血小板减少而出血的病人，或血小板15*109/L时，需输血小板,
9、升白药 重组人粒细胞刺激因子 升血小板药物 白介素11、重组人血小板生成素 升红细胞药物 重组人促红细胞生成素,不良反应的临床对策（2）,定期检查肝肾功能 检测血药浓度 甲胺喋呤 阿糖胞苷,不良反应的临对策（3）,恶心呕吐的防治 5HT3受体拮抗剂 5HT3受体拮抗剂代表性药物 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼。,昂丹司琼 化疗前缓慢静注或输注8mg，或于化疗前1-2h口服8mg，接着每8h口服8mg，连服5天 格拉司琼 化疗前静注1次，每次3mg，最高日剂量为（24h)9mg，连用5天,托烷司琼 临床推荐剂量5mg/日，总疗程为6天，首日静脉给药，第二至六日饭前1小时口服或视方案调整，胶囊应在早
10、上起床时立即用水服用。轻症者适当缩短疗程,DDP引起呕吐的预防：在给药1小时前和给药后4小时和8小时，分别用昂丹司琼和托烷司琼静注等，如DDP量少，可采用胃复安、DXM等,不良反应的临床对策（4）,肝脏毒性反应的防治 出现肝功能减退时应减量或停药，给护肝药及能量合剂的治疗 一般化疗后短期的转氨酶升高，多属一过性，停药后可恢复 对于较迟的肝功能损害，最好停药不再化疗,临床常用的保肝药物 硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、联苯双酯、复方甘草酸苷、复合维生素B等； 护肝片、护肝宁片、复方益肝灵等。,不良反应的临床对策（5）,过敏反应的处理 以预防为主，对症治疗； 应用L-ASP之前应做皮试，严格
11、按照药品说明书上的剂量给药，用药期间严密观察患者情况； 一般过敏反应的治疗以激素治疗为主。,紫杉醇过敏反应的预防 DXM：用药前12及6小时口服20mg 苯海拉明：用药前30-60分钟静注50mg CMTD:用药前30-60分钟静注300mg 给药期间注意过敏反应和生命体征的变化 检查血象,不良反应的临床对策（6）,预防顺铂的肾毒性水化 足够输液量、多饮水 用药前静滴等渗葡萄糖液2000ml 保持每日尿量20003000ml 保证尿液PH6.5，用甘露醇及速尿等 注意纠正低钾、低镁 对心血管病患者，适当调整水化措施，或改用卡铂,不良反应的临床对策（7）,泌尿系统保护剂 美司钠（Mesna） 于
12、用药前15分钟及用药后每4小时静脉给药，共35次，以减少膀胱炎或血尿的危险 其它肾保护剂：氨磷汀、谷胱苷肽等,不良反应的临床对策（8）,常见外周神经病变奥沙利泊 神经毒性分级标准 级：感觉迟钝/感觉异常持续7天 级：感觉迟钝/感觉异常持续814天 级：感觉迟钝/感觉异常在化疗间歇期仍持续存在 级：感觉迟钝/感觉异常导致功能障碍 若出现级神经毒性，则停药,不良反应的临床对策（9）,心脏毒性的防治 化疗前全面评估患者的心功能 心电图检测、心电监护 对症治疗 降低心脏毒性的药物：维生素E、辅酶Q10、ATP、乙酰半胱氨酸,不良反应的临床对策（10）,手足综合症 应用卡培他滨、氟脲嘧啶、索拉非尼等药物时同时口服大量维生素B（300MG/D） 手足局部涂抹含绵羊油的乳膏剂或尿素等,不良反应的临床对策（11）,水钠潴留综合症 为多西他赛独特的不良反应 体液潴留与积累量有关 治疗前用糖皮质类固醇+组胺拮抗剂预防，或用低剂量如6075MG/M2可减少此综合症,谢谢,
