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1、项目14 凝血因子检查,模块1 内源性凝血系统的检验,基础理论,血液离开血管数分钟后,血液就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻状凝块,这一过程称为血液凝固(blood coagulation)或血凝。 在凝血过程中,血浆中的纤维蛋白源转变为不溶的血纤维。 血纤维交织成网,将很多血细胞网罗在内,形成血凝块。血液凝固后1-2小时,血凝块又发生回缩,并释出淡黄色的液体,称为血清。,血液离体,血细胞下沉。上层析出的黄色清亮液体是血清? 还是血浆?,血浆:离开血管的全血经抗凝处理后,通过离心沉淀,所获得的不含细胞成分的液体,即血浆。 血清:离体的血液凝固之后,经血凝块聚缩释出的液体,即血清。 血清与血浆
2、的区别: 主要在于血清不含纤维蛋白原。 纤维蛋白原能转换成纤维蛋白,具有凝血作用。,血液凝固 定义:血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。 方式:激活凝血系统,使血浆中 纤维蛋白原 纤维蛋白, 形成纤维蛋白网加固血小板血栓(有效止血)。,血管损伤 暴露血管内皮下胶原 血小板激活 (粘附、聚集、释放) 血小板止血栓 血凝块形成,血管收缩,凝血系统 激活,纤维蛋白 形成,(一) 凝血因子(blood clotting factor) 定义:血浆与组织中直接参与血液凝 固的物质。 种类:13种(其中F VI是F Va,实为 12种)。,因子,凝血因子的特点 除Ca2+和磷脂外,其余凝血因
3、子均为蛋白质 除F III(组织因子)外,其他凝血因子均存在于新鲜血浆中,F 、在肝脏合成,需维生素K参与。 凝血因子以无活性酶原形式存在血液中,经其他酶水解后暴露或形成活性中心,才有活性,这一过程称凝血因子的激活。激活后,在该因子右下角标上“a”, 在凝血中起酶促作用的因子有F 、 、XIII、前激肽释放酶。 在凝血中被消耗的因子是、 、XIII;最不稳定的是、。,a.凝血酶原激活物生成阶段; b.凝血酶原的激活; c.纤维蛋白的生成,(二) 凝血的过程,a,Va、Ca2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,模块1 内源性凝血系统的检验,内源性凝血途径,定义:参与凝血的因子全部来自血液
4、。 表面激活:血液与带负电荷的异物表面 接触而启动凝血的过程。 凝血使动因子为 ,1、静脉采血,2、活化部分凝血活酶时间测定(APTT),【实验原理】 在抗凝血中,加入足够量的活化接触因子激活剂(如白陶土)和部分凝血活酶(代替血小板的磷脂),再加入适量的钙离子即可满足内源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)。,APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子(、)、共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子、的水平。 本试验是目前最常用的检查内源凝血系统敏感的筛选试验。,【试剂
5、】 1受检血浆 以0.109mol/L枸橼酸钠溶液1:9抗凝,3000r/min,离心510min,获贫血小板血浆。 24%白陶土-脑磷脂悬液(同ACT)。 30.025mol/L氯化钙溶液。,【操作方法】 1受检血浆、白陶土-脑磷脂悬液各0.1ml,混匀,37C水浴3min,其间轻轻振摇数次。 2加入0.025mol/L氯化钙溶液0.1ml,立即启动秒表,不停振摇并观察出现纤维蛋白丝的时间。重复2次,取平均值,同时作正常对照。,【参考值】 男性:373.3(31.543.5)s。 女性:37.52.8(3243)s。 受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。,【质量控制】 1
6、抗凝剂与血液的比例要准确。 2标本放置不宜超过3h,温育时间不宜少于3min。 3分离血浆时,离心速度和时间要够,务必除去血小板,特别是用于肝素治疗监测时。 4若正常对照延长,应重新配制试剂。 5APTT测定因所用的激活剂不同,以及部分凝血活酶来源及制备的不同,均可影响测定结果。 6用自动血液凝固仪测定APTT,可提高检测速度和结果精确性,但仪器本身也会产生一定误差, 1995年国际血栓与止血委员会(International Committee of Thrombosis and Haemostasis,ICTH)和ICSH已开始合作研究应用APTT监测肝素治疗时的标准化问题。,【临床意义】
7、 基本与凝血时间意义相同,但敏感性高。目前所用的大多数APTT测定方法,凡当血浆凝血因子低于正常水平的15%30%即可异常。 1APTT延长 (超过正常对照10s以上)主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子:C水平低于25%甲型血友病,但对亚临床血友病(因子大于25%)和血友病携带者敏感性欠佳。结果延长也见于因子(血友病乙)、和缺乏症;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时;当凝血酶原、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长,但敏感性略差;其他尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。,2. APTT缩短 见于DIC,血栓前状态及血栓性疾病。 3. 肝素治疗的监护 APTT对血浆肝素的浓度很为敏感,故
8、是目前广泛应用的实验室监护指标。此时,要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系,否则不宜使用。一般在肝素治疗期间,APTT维持在正常对照的1.53.0倍为宜。,模块2 外源性凝血系统的检验,外源性凝血途径,定义:指始动凝血的组织因子来自 组织,不是血液。 凝血使动因子为 /组织因子/TF,1、静脉采血(同前) 2、血浆凝血酶原时间(PT)测定,【实验原理】 在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和适量的钙离子后,测其凝固时间为PT。是反映血浆中凝血酶原、因子V、X及纤维蛋白原的试验,也是外源性凝血系统常用的筛选试验之一。,PT测定通常用于以下三种情况: (1)出血性疾病的病情观
9、察和出血及手术时应补何种凝血因子的检查; (2)用于检查肝合成维生素K依赖因子(因子、)是否减少,是维生素K缺乏、肝脏病的一项检查指标; (3)用于缺血性心脏病(如心肌梗塞)和人工瓣膜使用者,在应用双香豆素等口服抗凝剂进行抗凝治疗时的监控项目。,【试剂】 1兔脑粉浸出液 取150mg干燥兔脑粉,置于试管中,加生理盐水2.5ml,放入37水浴,充分搅拌10min,并置其水浴中备用。 20.025mol/L CaCl2溶液。,【操作方法】 1在试管中加入109mmol/L枸橼酸钠或0.1mol/L草酸钠溶液0.2ml,然后加受检血1.8ml混匀,低速离心,分离血浆。 2取小试管1支,加入血浆和兔脑
10、粉浸出液各0.1ml,37预温,再加入0.1mlCaCl2溶液37预温,立即开动秒表,不断倾斜试管,至液体流动停止所需时间,即为凝血酶原时间。重复操作23次,取平均值,并作正常对照。,【参考区间】 1214s(一期法),【质量控制】 1抽血要顺利,抗凝要充分,否则PT延长。 2采血后宜在1小时内完成,置冰箱保存不能超过4h。 3试验温度要恒定于371,否则影响结果。,【临床意义】 凝血酶原时间延长(超过正常对照3s以上)见于: 1先天性凝血因子异常,如、因子之一或两种以上异常时。但单一凝血因子异常时,其活性要减少到一定水平,PT才延长。如因子I要1000mg/L,5%,、要10%。 2后天性凝
11、血因子异常,如严重肝病、维生素K缺乏(慢性胃肠疾患、阻塞性黄疸)、纤溶亢进、DIC后期、血液中抗凝物质增多及使用抗凝药物,如双香豆素类等。,凝血酶原时间缩短 见于DIC早期及血栓性疾病,如心肌梗塞、脑血栓形成、急性血栓性静脉炎等,模块3 血友病,病例,李某,女,23岁,干部。因反复血肿9年,右下肢肿胀疼痛6日入院。 患者14岁时无明显诱因出现四肢皮疹,为散在暗红色丘疹,伴瘙痒,无水疱或溃疡,疑过敏性皮炎,予苯海拉明、胶性钙等对症治疗后好转。但2个月后右手臂发生血肿,以后右臂与右腿反复发生血肿,以后每年发作2-4次,每次发作前或发作时均有皮疹加剧,无发热畏寒,无关节肿痛、腹痛腹泻或黑便,无腰酸腰
12、痛或血尿,在当地医院检查血小板、凝血酶原时间及纤维蛋白原均正常,未能明确诊断,但与糖皮质激素(泼尼松或地塞米松)治疗病情可缓解,停药后则易反复。近1年来患者不规则服用地塞米松及环磷酰胺,已自行停药1月余。6天前患者又出现右腿肿胀疼痛并逐渐加剧,伴四肢皮疹增多,为进一步诊治而入院。自起病以来,无发热畏寒、关节肿痛,无鼻出血或牙龈出血,无口腔溃疡、全身骨痛,精神欠佳,食欲一般,体重下降约5千克。,既往史:平素体健,14岁以前无出血倾向或贫血史。从未输注血浆或因子浓缩物。无肝病、肾病或消化性溃疡病史,无结核、伤寒等传染病史,无手术或外伤史,无食物或药物过敏史。 个人史:原籍出生,从事银行业务,无疫水
13、接触史,不嗜烟酒,无特殊爱好。 月经、婚育史:14岁月经初潮,月经不规则,月经周期20-45天不等,经期3-10天,月经量时多时少,LMP1996-06-15,白带不多,无痛经。未婚未育。 家族史:患者父母为姨表兄妹,但无出血现象。患者的妹妹及家族中其他成员也无出血倾向,否认有家族性或遗传性疾病。,体格检查:体温36,脉搏96次/分,呼吸22次/分,血压13/8kPa。神清,发育正常,营养中等,轻度贫血貌。四肢皮肤均见有较大面积的暗红色丘疹,伴脱屑与结痂,未见出血点或淤斑。浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,巩膜无黄染。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音
14、清,未闻及干湿性啰音,心率96次/分,心律齐,心尖部可闻及/6级收缩期杂音。腹平软,全腹无压痛,未扪及包块,肝脾不大,肠鸣音正常。右大腿明显肿胀并见有大片淤斑。右大腿下1/4处周径为44cm(左侧39cm),右腓肠肌周径为33cm(左侧27cm),触痛明显。四肢关节无肿胀畸形,生理反射存在,未引起病理反射,脑膜刺激征阴性。,实验室检查:红细胞(RBC)3.361012/L,血红蛋白(Hb)101g/L,白细胞(WBC)3.24109/L,分类正常,血小板(PLT)370109/L,大、小便常规正常。血清钠(Na)140mmol/L,钾(K)4.1 mmol/L,氯(Cl)108 mmol/L,
15、血糖(Glu)4.8 mmol/L,血尿素氮(BUN)7.3 mmol/L,血肌酐(Cr)89umol/L。肝功能:天冬氨酸转氨酶(AST)32U/L,丙氨酸转氨酶(ALT)29 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)122U/L,血总胆红素(TBIL)19.8 umol/L,直接胆红素(DBIL)10.2 umol/L,间接胆红素(IBIL)9.6 umol/L。白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)98.5秒(对照40秒),凝血酶原时间(PT)15秒(对照13秒),凝血酶时间(TT)13秒(对照12秒),凝血时间(CT)10分25秒。纤维蛋白原(FIB)3 g/ L(对照24 g/L)。凝血活酶生成不能
16、被正常吸附血浆或血清纠正。交叉复钙也不能纠正患者血浆的凝固缺陷,正常血浆与稀释至1/512的患者血浆温浴时,凝固时间仍长达9分20秒(正常对照3分18秒)。因子活性为2.9(对照13335)。抗Sm抗体()、抗核抗体(ANA)()、抗双链DNA抗体()。血沉(ESR)38mm/h。IgG16.84g/L、IgA2.69g/L、IgM1.12g/L、补体C3 0.44 g/L、补体C4 0.32 g/L。患者抗磷脂抗体与类风湿胶乳试剂均为阴性,血液中未找到LE细胞。皮肤活检的病理诊断为亚急性皮炎,不排除红斑狼疮。心电图、胸片及腹部B超均无明显异常。,思考题: 1例有那些临床特点,诊断线索是什么,最可能是什么疾病? 2为明确诊断,需进一步作哪些实验室检查,本例应与