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1、各型冠心病的心电图 诊断及鉴别诊断,根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同,分为五种临床类型,一、无症状型冠心病 二、心绞痛型冠心病 三、心肌梗死型冠心病 四、缺血型心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病,一、急性心肌梗死的心电图诊断,(一)特征性改变 (二)动态性演变 (三)定位和定范围,(一)特征性改变:,1、缺血性改变: 冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变,最初期,表现为T波振幅增高,双肢对称(心内膜缺血),缺血进一步扩展至心外膜,使外膜面复极延迟晚于心内膜,复极程序发生改变出现对称性T波倒置。 心脏的耗氧量较其它脏器为高,在心肌供血不足
2、时首先表现为缺氧,心肌的有氧代谢降低,能量供应减少,细胞内K丢失较多,使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。,2、损伤性改变:,随着缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重,出现心肌损伤,由于心肌损伤,产生了损伤电流或除极波受阻,而出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移,在超急期,ST段斜形抬高,与高耸的T波相连。在急性发展期,ST段凸面向上抬高呈弓背状,并与缺血性T波平滑地连接。一般地说,损伤不会持久,要么恢复,要么进一步发展,发生坏死。 3、坏死性改变: 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流,坏死的这一片心肌不能除极,自然就不会产生心电向量,
3、因此,心电综合向量背离梗死区,心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。,典型急性心肌梗死心电图诊断的 三要素:,1、病理性Q波(坏死改变) 1)Q波增宽0.04S 2)Q波加深1/4 R Q波出现粗钝与切迹 2、ST段弓背向上抬高 (损伤改变) 3、 T波倒置(缺血改变),(二)心电图的动态演变及分期,1、超急性期: 时间:数分钟至数小时(大多在3小时内) 心电图:1)ST段斜形抬高、T波高耸。 2)急性损伤阻滞:QRS振幅增高 及轻度增宽。 临床意义: 此期因图形不典型, 容易漏诊。 心肌尚未坏死,处于可逆阶段,早期积极的治疗十分重要。,2、急性期:,时间:开始于数小时或数日,可持
4、续数周 心电图:ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。 临床意义:早期应严格卧床,并对患者进行 严密观察。,3、亚急性期:,时间:数周至数月,一般为6周至6个月。 心电图:抬高的ST段基本恢复至等电线, T波由倒置较深逐渐变浅, 病理性 Q波存在。 临床意义:患者可逐渐开始体力活动。,4、陈旧性期:,时间:46月以后。 心电图:ST段在等电线上,T波恢复正常或固 定不变,病理性Q波。如小范围梗死, 病理性Q波可变小或消失。 近年来,对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后,可显著缩短整个病程,
5、并可改变急性心肌梗死的心电图表现,可不再呈现上述典型的演变过程。,(三)心肌梗死的定位诊断,前间壁:V1、V2、V3 前壁: V3、V4、V5 广泛前壁:V2V5(V1)(V6) 高侧壁:、AVL 侧壁:V5、V6、V7 下壁: 、AVF 正后壁:V7、V8、V9 右室:V3R、V4R、V5R,二、不典型心肌梗死,(一)非Q波型心肌梗死: (非透壁性心肌梗死) 1、普遍导联ST段较显著的抬高或压低。 2、T波双向或倒置,双肢对称,有时仅见T波改变,出现巨大而倒置的T波ST波,并有动态变化。 3、不出现病理性Q波 4、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变,(二)右室心肌梗死 1、V3R、V4R、V
6、5R 导联ST段抬高,T波倒置并出现病理性Q波。 2、均合并下壁、后壁心肌梗死。 3、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。,(三)心房梗死 当心室肌梗死合并有下列心电图改变,可考虑同时有心房梗死的可能。 1、P-R段移位:升高或压低。 2、P波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。 3、在血流动力学稳定的情况下,出现较为持久的房性心律失常。 4、常伴有其他心肌梗死的表现,(四)持续性ST段抬高的心肌梗死,三、心肌梗死的心电图鉴别诊断,变异型心绞痛 急性心包炎 早期复极综合征 左束枝阻滞 肺心病 B型预激综合征,慢性冠状动脉供血不足,(一)心电图复极变化 1、缺血性T波变化 (1)T 波形态改变
7、:双肢对称、波形变窄、顶端变 锐。 (2)T波振幅的改变:左胸导联T波振幅逐渐降低 进一步所有导联T波低平。 (3)T波方向的改变:T波双向或倒置,甚至呈 “冠状T”。 (4)缺血性T波改变常呈定位分布 (5)缺血性T波多有动态改变,2、缺血性ST段变化,(1)ST段平坦延长:在基线上平直延长0.12S, 常见于以R波为主的导联,并在早期出现。 (2)缺血性ST段降低:以R波为主的导联降低 0.05mV (0.5mm)(导联除外)。 常见的几种类型:水平型:R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度。下垂型: R波 顶点垂线与ST段的交角90 。近似缺 血型:R波顶点垂线与ST段的交角 90 ,
8、80 ,而且下移0.075mV,3、U波的变化: 在T波直立的导联出现U波倒置 4、Q-T间期的变化 :Q-T间期延长,(二)心电图除极变化 1、QRS波群增宽,电压降低。 2、传导阻滞:房室传导阻滞、完全性或不完 全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。 3、心律失常:各种早搏及心房颤动,以室早 最为常见。 4、PTF-V1负值增大,心 绞 痛 (急性冠状动脉供血不足),静息时心电图:约半数患者在正常范围,也可能有心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。 心绞痛发作时心电图:出现暂时性心肌缺血引起的 1、ST段偏移,ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上,发作缓解后恢复。 2、T波倒置,原有T波
9、倒置的患者,发作时可变为 直立(所谓“假性正常化”)。 3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U 波的变化。,变异型心绞痛: 特征性表现为病变部位的导联 : 1、ST段抬高,并伴有对应导联的ST段下移。通常见于V2V6导联,特别是V4V6。ST段抬高一般是显著的,有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。发作缓解后ST段迅速恢复正常。 2、发作时T波增高,缓解后T波倒置。 3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的 变化。,典型心绞痛 变异型心绞痛,发作时ST段降低 T波低平、双向或对称性倒置 若心电图不正常,发作时无“假性改善” 发作时很少出现心律失常 运动试验可出现阳性改
10、变 以后若发生心肌梗死,部位难以预料,ST段抬高,对应导联ST段降低 T波直立高大 发作时有“假性改善” 约半数发作时伴有心律失常,以室早及AVB多见 运动试验很少出现阳性改变 以后若发生心肌梗死,其部位往往是心绞痛时ST段抬高的部位,诊断慢性冠状动脉供血不足心电图 的辅助试验,(一)活动平板运动试验 1、适应症: 对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断; 评估冠心病病人的心脏负荷能力; 评价冠心病的药物或手术治疗效果; 进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。,2、禁忌症: (1)急性心肌梗死 (2)不稳定心绞痛 (3)心力衰竭 (4)中、重度瓣膜病或先天性心脏病 (5)严重的肺部疾患或高血
11、压,血压超过 160/100mmHg以上者 (6)急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄 (7)年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患 3、阳性标准:运动中或运动后出现ST段缺血型下移0.1mV,持续时间2分钟 运动中出现心绞痛 出现严重心律失常 ST段抬高,很少见,(二)动态心电图,1、临床应用范围: 心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断。 心肌缺血的诊断和评价,尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。 心律失常的定性和定量诊断。 药物的疗效评价。 选择安装起搏器的适应症、评价起搏器的功能。 2、心肌缺血的DCG诊断:ST段水平型或下垂型下移0.1mV,持续时间1min,2次间隔1min以上。,(二)动态心电图,几个词语:,非特异性ST-T改变 原发性ST-T改变 继发性ST-T改变 “心肌劳损”,