儿童甲低和甲亢yjs课件

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1、甲状腺功能低下症 甲状腺功能亢进症 甲状腺炎,小儿甲状腺功能低下症,小儿甲低分类,先天性 获得性 散发性 地区性 暂时性 永久性,原发性甲状腺 继发性垂体 下丘脑 周围性甲状腺素 抵抗,先天性甲状腺功能低下症(CH),最常见的小儿内分泌疾病之一:1/3500-4000 最严重的后果终生不可逆智力低下 可预防性智力低下的最常见原因 早期治疗可避免智力低下 新生儿筛查使早期诊断治疗成为可能 大多数为散发性,少数为家族遗传性,可为地方性(缺碘) 最常见病因是甲状腺发育不良,胎儿的甲状腺素分泌与生后变化,甲状腺胚胎发育 舌下的中央原基+两侧的第4咽囊移行致颈前(5-7周) 甲状腺形成于12周, 并开始

2、摄碘 甲状腺18-20周产生甲状腺素 下丘脑-垂体-甲状腺轴建立并分泌TSH于18周,胎儿的甲状腺素分泌与生后变化,甲状腺激素与中枢神经系统发育,胚胎早期致生后3-4岁是中枢神经系统发育关键期,甲状腺素作用相关基因起重要作用 两个关键期 孕后3月早期 新生儿早期,甲状腺激素与中枢神经系统发育,胎儿期CNS发育相对独立于胎儿甲状腺,而与母体甲状腺功能密切相关 无甲状腺胎儿出生时基本正常 孕母甲低(严重缺碘,甲炎),胎儿CNS受损严重 胎儿期CNS发育的保护机制 母源性T4可通过胎盘 胎脑富含二型脱碘酶,甲低时活性上调使T4T3,甲状腺激素与中枢神经系统发育,生后及时替代治疗,可避免患儿的智力低下

3、 早期诊断治疗的重要性 孕母甲状腺功能对胎儿脑发育的重要性 对患甲状腺疾病孕母的甲状腺功能检查的重要性,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80% 甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10% 下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见 甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见 暂时性甲低 碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,甲状腺发育不全(80%)T3T4TSH 多为散发,其机制不明 少为家族遗传:TTF1、TTF2、PAX8 其中异位甲状腺60%(多为舌下),无甲状腺30-35%,正常位置发育不良甲状腺5-10% 注意甲状舌骨囊肿中可有异位甲状腺,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80% 甲状腺素合成缺

4、陷(原发性甲低)10% 下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见 甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见 暂时性甲低 碘缺乏(地方性甲低),甲状腺激素合成过程,CH的病因,甲状腺素合成缺陷(10%)多伴甲状腺肿大 可有家族史, T3T4TSH TSH抵抗: TSH受体基因突变 G蛋白失活性突变假性甲旁减,Albright骨病 碘摄取缺陷:NIS基因突变 过氧化酶系统缺陷(有机化缺陷):TPO多见 Pendred综合征:氯-碘转运蛋白基因突变伴耳聋 甲状腺球蛋白合成缺陷 脱碘酶缺陷,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80% 甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10% 下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见

5、甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见 暂时性甲低 碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见 1/50000-1/150000(新生儿) FT4T4,TSHor N 新生儿筛查常漏诊 常合并其他垂体激素缺乏(GH,PRL,GnRH) MRI和TRH兴奋试验有助于诊断,CH的病因,下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见 多见于早产儿的暂时性甲低(持续6-10W自行纠正) 下丘脑-垂体发育不全: 垂体柄中断综合征 Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH) 产伤 单纯性TSH缺乏:TSH基因突变 TRH-R基因突变,CH的病因,下丘脑-垂体

6、性甲低(中枢性甲低)少见 多见于早产儿的暂时性甲低 下丘脑-垂体发育不全: 垂体柄中断综合征 Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH) 产伤 单纯性TSH缺乏:TSH基因突变 TRH-R基因突变,垂体柄中断综合征,垂体柄中断综合征,CH的病因,下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见 多见于早产儿的暂时性甲低 下丘脑-垂体发育不全: 垂体柄中断综合征 Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH) 产伤 单纯性TSH缺乏:TSH基因突变 TRH-R基因突变,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80% 甲状腺素合成缺陷(原发性

7、甲低)10% 下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见 甲状腺素抵抗(周围性甲低) 罕见 暂时性甲低 碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,甲状腺素抵抗(周围性甲低)罕见 1/100000新生儿,85%为家族性常染色体显性遗传(TR1突变),15%为散发病例 T4,T3,TSHor N 甲低症状(生长落后,骨龄落后,智力落后,耳聋)与甲亢症状(兴奋,活动过度,心率)并存,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80% 甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10% 下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见 甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见 暂时性甲低 碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,暂时性甲低 TSHT4,T3o

8、r N 早产儿,持续6-10W,应治疗 母源性TRB-Ab,T1/2=2w,持续1-4月,母患甲低对胎儿CNS损害严重 母源性抗甲状腺药物,致甲状腺肿物质,多持续1-2W 碘缺乏,碘过量,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80% 甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10% 下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见 甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见 暂时性甲低 碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,碘缺乏(地方性甲低)克汀病 碘缺乏流行地区,随碘盐的普及发病率下降 最严重类型,神经系统损害严重(严重智力落后,痉挛,耳聋等) 可预防性,临床表现,起病隐匿，症状无特异性 出生时多无表现，新生儿期与正常鉴别困

9、难 临床症状与年龄和甲状腺缺乏程度有关 症状多6-12周出现,典型症状3-6月后渐明显,临床表现,新生儿临床表现:生理功能低下 低体温，生理性黄疸延长， 消化系统：便秘，少吃，吃奶慢，喂养困难 前囟1.5cm,少哭，多睡 各种肌张力低下，腹胀，脐疝,临床表现,儿童临床表现 生长发育落后 智力落后 特殊面容 各种器官，生理功能低下,特殊面容体态,新生儿筛查,必要性:新生儿期临床诊断困难 早期发生不可逆的脑损害 方法：生后第3天，足后跟采血，血滤纸 片测TSH20 uU/ml 结果:完全改变先甲低的预后 90%智力发育正常 10%的严重甲低智力发育低于正常,胎儿的甲状腺素分泌与生后变化,先甲低的诊

10、断,尽早诊断治疗 新生儿筛查 血FT4,TT4,TSH确诊 原发性甲低：T3T4TSH 中枢性甲低：T3T4TSH 周围性甲低：T3T4TSH 骨龄,骨龄（ 6月）,骨龄（ 6月）,先甲低的治疗,原 则: 尽早,足量,终生,个体差异,定期调量 药物剂量：初治剂量 检测 T4,TSH调整剂量 疗 程：永久性甲低：终生治疗 暂时性甲低：2-3岁后停药随访 重型治疗：一周内 剂量大10-15ug/Kg/day,L-甲状腺素（L-T4）替代治疗剂量,获得性甲低,原发性(甲状腺性) 中枢性(下丘脑-垂体性) 下丘脑-垂体肿瘤，组织细胞增生X 下丘脑-垂体外伤，感染,手术,放疗 常合并其它垂体激素缺乏 非

11、甲状腺疾病伴发甲低,获得性甲低,原发性 自身免役性甲状腺炎(慢性桥本或萎缩性甲状腺 炎多见) 甲状腺放疗，甲状腺切除 缺碘 致甲状腺肿大物质 天然物质: 卷心菜,大白菜,大豆,亚麻苦苷 化学物质: 碘,过氯酸,硫氰酸,钴、砷、锂盐 药 物: 抗甲状腺药，胺碘酮,氨基水扬酸, 苯甲酸,碳酸锂,桥本甲状腺炎,病理特征:弥漫性淋巴细胞,浆细胞,巨噬细胞侵润和髓质纤维化萎缩 儿童,青春期甲状腺肿和甲低的最常见病因。女多于男 可检出高滴度的甲状腺自身抗体，抗TG,抗TPO,抗TM阳性,常有TSHR抑制性抗体,常50-60%,桥本甲状腺炎,甲状腺肿大(弥漫,对称,质硬) 伴甲功正常 伴甲低 伴一过性甲亢

12、伴桥本甲亢：慢甲炎与甲亢共存 可有侵润性突眼 1/3自行缓解,1/2永久性甲低,桥本甲状腺炎的治疗,伴甲低: L-T4 儿童3-4g/Kg/d,青少年1- 2g/Kg/d 伴亚临床甲低: L-T4治疗 甲功正常: 定期6-12月随访 轻的一过性甲亢:受体阻滞剂 伴甲亢: 心得安,小剂量,短期抗甲状腺药,小儿甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症(hyrotoxicosis),甲 状 腺 毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征. 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身功能亢进，合成并分泌过多的甲状腺激素产生

13、的甲状腺毒症。Graves disease最常见，占甲亢的80%95% 破坏性甲状腺毒症：由于甲状腺滤泡被(例如甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症,先天性甲亢的病因,母源性TSH受体兴奋抗体 TSH受体活性突变 G蛋白亚单位的活性突变(McCune-Albright综合症),先天性甲亢的表现,早产,宫内发育迟缓 甲状腺肿大,突眼 心动过速,心律失常和心衰 多动,易怒,多汗,多食,体重不增,消瘦 腹泻,呕吐,肝脾肿大,黄疸 小头,脑室扩张 易误诊,获得性甲亢病因,Graves病 95% 自主功能性结节,功能性腺瘤, McCune-Albright综合症,高功能性

14、乳头状癌,滤泡癌 TSH介导甲亢: 垂体TSH性腺瘤,垂体性甲状腺素抵抗 甲状腺炎: 亚甲炎,桥本甲亢 外源性甲状腺素 碘甲亢,Graves病 弥漫性毒性甲状腺肿 toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease,多基因遗传病，家族发病率高,单卵双生子的共显率30%76% 器官特异性自身免役性疾病,甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb），刺激性TRAb（TSAb）是最主要的病理因子,甲状腺素过多分泌 病理:甲状腺细胞弥漫性增生肥大和少量淋巴细胞浸润 学龄期,青春期多见

15、女:男=5-8:1,Graves病临床表现,全身器官高代谢状态(甲状腺毒症) 弥漫性甲状腺肿大(对称,软,无结节)100% Graves眼病：突眼 小儿轻 胫前粘液水肿： 小儿罕见,Graves病临床表现-甲状腺毒症,甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 神经精神系统兴奋表现 心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 消化系统：胃肠蠕动增快,肝功能异常 肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 其他(生殖、血液）,Garevs病的诊断标准,(1)临床甲亢症状和体征; (2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证

16、实)，少数病例 可以无甲状腺肿大; (3)血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高; (4)眼球突出和其他浸润性眼征; (5)胫前粘液性水肿; (6)TRAb或TSAb阳性。 以上标准中，(1)-(3)项为诊断必备条件， (4)-(6)项为诊断辅助条件,Graves病治疗,抗甲状腺药物治疗(一线) 131I 放射治疗(多二线) 甲状腺次全或全切手术(少用),抗甲状腺药物治疗,优点:易接受,可逆性抑制,可取得长期或 永久缓解,避免手术和放疗 缺点:显效慢(4-8W),疗程长,复发率高, 药物付作用,抗甲状腺药物治疗,丙基硫氧嘧啶(PTU):T1/2=4-6h 5-10mg/Kg/day(中-重型) 4-6mg/Kg/day(轻型) 他巴唑(MMI):T1/2=12-16h 0.5-1mg/Kg/day (中-重型) 0.4-0.6mg/Kg/day(轻型) 甲亢平(同他巴唑),抗甲状腺药物治疗,维持剂量:1/4-1/2初始剂量 疗程:维持剂量2年 付作用: 一般