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1、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2005年版）,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2009年版）,From 2005 to 2009 position disparity between ACEI & ARB in NRDL getting bigger ?! Pharmacoeconomics （药物经济学）,成本 药物价格 收益 疗效（降压效果和对临床终点事件的影响） 药物的安全性,药物经济学评价的两大要素,MIMS 2010/2011,ACEI与ARB的常用维持剂量日治疗费用比较,常用ACEI与ARB的年治疗费用比较,常用维持剂量,80mg qd,蒙诺是常用
2、维持剂量年治疗费用更低的RAS抑制剂,从2008年9月开始，瑞典将严格控制ARBs的使用，其医保报销范围限于试用过ACEI但不能耐受的患者或作为ACEI的一种补充。,All ARBs will get limited reimbursement in Sweden from September 2008. ARBs will only be reimbursed for patients who have tried but cannot use ACEI or as a complement to ACEI.,瑞典药物获益委员会的医保新政策 (Swedish Pharmaceutical B
3、enefits Board),成本 药物价格 收益 疗效（降压效果和对临床终点事件的影响） 药物的安全性,药物经济学评价的两大要素,ACEI 降压的确切疗效已被大量循证医学证据证实 (JNC7),29项RCT分析，ACEI有效治疗高血压，使心血管事件发生率下降22%，高于钙离子拮抗剂（18%）,Lancet, 2003; 362 ( 2 368) : 1527-1535.,第二次瑞典老年高血压试验（STOP-2） 卡托普利预防研究（CAPPP） 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT） 第二次澳大利亚血压研究（ANBP-2） 糖尿病患者血压合理控制研究（ABCD）,ACEI全面的靶器
4、官保护,冠心病 心衰 慢性肾脏病 糖尿病 脑卒中,ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%,GISSI-3,TRACE,HOPE,1993,ACEI降低发病后24h内（平均8h）的AMI患者死亡率达7%,SMILE,CCS-1,EUROPA,1992,ACEI降低AMI后死亡率达19%,1994,ACEI降低24h内的AMI患者死亡率达12%,1995,ACEI降低AMI后死亡率达22%,AMI急性期用ACEI治疗4周，长期死亡率降低,2000,ACEI显著降低冠心病高危患者的死亡及心血管事件,2003,ACEI显著降低稳定性冠心病患者心血管事件,ACEI冠心病防治循证历程,EURO
5、PA/HOPE/PEACE综合分析： ACEI显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件,29805例不伴心衰或左室收缩功能异常的动脉粥样硬化患者接受ACEI或安慰剂治疗，其中14913例接受ACEI治疗，平均随访4.5年.,Dagenais GR,et al. Lancet.2006 Aug 12; 366(9535):581-8.,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I 2995 2250 1617 892 223,Placebo 2971 2184 1521 853 138,Flather MD, et al. Lancet
6、 2000,OR: 0.74 (0.660.83, p0.0001),ACE-I: 702/2995 (23.4%),Placebo: 866/2971 (29.1%),TRACE Echocardiographic EF 35%,AIRE Clinical and/or radiographic signs of HF,SAVE Radionuclide EF 40%,26%,ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update）,Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.,ACEI为冠心病二级预
7、防的初始和持续用药 ARB仅作为ACEI不耐受时的替代,2007中国慢性稳定性心绞痛指南,指南改善预后的药物治疗建议：,所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并 未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物,中华心血管病杂志2007,35(3):195,Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension System,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,J Hyp
8、ertens 2007,ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB （与其他治疗相比、血压差别为 0 mmHg情况下）,BPLTTC. J Hypertens 2007,相对其它降压方案，独立于降压,作用以外的冠心病事件风险的减少,OPTIMAAL: 总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线）,OPTIMAAL：主要心血管病终点事件,Dickstein K, et al. Lancet 2002,VALIANT: All-cause Mortality by Treatment,VALIANT：不良反应导致药物减量或停药率,与血管扩张剂联合用药组相比，ACEI可降低慢性充血性心衰患者死亡
9、率达28%,ACEI显著降低心衰患者心衰恶化,AIRE,TRACE,AIREX,1991,ACEI显著降低射血分数35%心衰患者全因死亡及心血管死亡,FEST,FAMIS,1987,ACEI显著降低重度心衰患者死亡率,1993,ACEI降低急性心梗、心衰患者各种原因死亡率达27,1995,ACEI显著降低左室收缩功能障碍患者心衰进展风险,1997,ACEI降低急性心梗后心衰患者各种原因死亡率达36,ACEI改善急性心梗后的心肌重构，延缓心衰进展,ACEI心衰防治的循证历程,循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭,N Engl J Med. 1987; 316:1429-35. 2. N Engl
10、 J Med. 1991; 325:303-10 3. N Engl J Med 1991; 325:293-302. 4. Lancet.1993; 342:821-28. 5. Lancet 1997; 349: 149397.,JAMA32项研究荟萃：ACEI较其他类 降压药更多降低心衰患者总死亡,JAMA .1995; 273:14501456,因慢性心衰死亡率或入院患者比例(%),854/3810,1036/3178,事件数/患者例数,ACEI,对照药,35% P0.001,ACEI降低心衰患者死亡率最主要降低了心衰恶化引发的死亡，显著降低风险达31%，P0.001,入选包括SOLV
11、D、CONSENSUS、V-HeFTII、AIRE、AIREX等大型随机研究在内的32项研究,2009 ACCF/AHA成人心衰诊疗更新指南,ACEI：所有现有或曾有心衰症状且左室射血分数降低的患者都必须使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I类建议，A级证据） ARB: 所有现有或曾有心衰症状且左室射血分数降低的患者使用ACEI不能耐受者 (I类建议，A级证据),Mariell Jessup, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; published online Mar 26.,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,中华心
12、血管病杂志 2007, 35(12):1076,HOPE 亚组,ACEI有效降低心血管病高危患者(伴或不伴轻度肾功能不全的)心血管事件风险,ESIPIRAL,ACEI显著减少非糖尿病肾病患者肌酐增倍或需要透析的风险,ACEI慢性肾脏病的循证历程,ESBARI,ACEI可降低晚期慢性肾病患者发展至终末期肾衰的风险，且其肾保护作用不依赖于其降压作用,REIN,ACEI有效降低蛋白尿和GFR的下降率，提高肾脏病患者生存率，且独立于降压之外,EUROPA 亚组,ACEI显著降低稳定性冠心病患者(肾功能正常或轻、中度损伤)心血管事件风险,FACET,ACEI降低糖尿病患者心脑血管事件优于CCB氨氯地平,
13、ACEI降低糖尿病患者主要心血管事件及进展至大量蛋白尿风险,TRACE,ADVANCE,ACEI治疗方案 降低糖尿病患者的心血管死亡率,ACEI显著降低心梗后糖尿病患者死亡及至重度心衰的风险,ACEI糖尿病的循证历程,TONG,ACEI预防微量白蛋白尿的发生,2007,ACEI降低糖尿病肾病患者患者白蛋白尿优于CCB氨氯地平,ACEI脑卒中的循证历程,Talbert RL,J Am Pharm Assoc (2003). 2010 Sep-Oct;50(5):e116-25.,一篇综述研究，纳入1985-2009年间至少患者例数大于400例的随机对照研究(入选标准：高血压患者至少只用下列一种治
14、疗方案：CCB、ACEI或ARB，并评估与卒中的关系，观察几种治疗方案对卒中发生风险的影响,成本 药物价格 收益 疗效（降压效果和对临床终点事件的影响） 药物的安全性,药物经济学评价的两大要素,咳嗽是ACEI软肋，但不该因噎废食,ACEI的咳嗽问题：文献复习,复习19661991年400多篇文献 ACEI使用者咳嗽发生率0%39%；多数5%20% 女性咳嗽发生率明显高于男性 1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%7%,Israili ZH, et al. 1992,欧洲专家共识：ACEI咳嗽如何处理,心力衰竭患者咳嗽常见，许多患者有吸烟相关的肺病 咳嗽是肺水肿的症状，咳嗽新发或加重时应注意排
15、除 ACEI引起的咳嗽极少需要停止该药治疗 咳嗽严重并经停药-再给药试验证实确为ACEI所致时可用ARB替代,McMurray J, et al. 2005,ARBs：增加心肌梗死的药物 ?,Verma S, et al. BMJ 2004,Sipahi I, et al. Lancet Oncol 2010,ARBs：增加新发癌症的药物 ?,5项随机对照研究， ARB增加新发癌症风险8%（p=0.016, n=61590 ）,真正经典的药物须经得起时间的考验！,ACEI 30年一致的循证医学结果,30年如一的安全用药经验,历久弥新!,慢性肾病(CKD)是心血管疾病的常见合并症,1中国CHS调
16、查,冠心病患者人群; 2中东国家Gulf RACE研究,急性冠脉综合症患者人群; 3美国IMPROVE HF研究,心衰患者人群； CKD定义为:eGFR90 ml/min/1.73 m2 , 冠心病、急性冠脉综合征和心衰患者中eGFR60 ml/min/1.73 m2 （3-5期CKD）发生率分别24.8%1、25.5%2和52.2%3,1. Heart Vessels . 2007; 22:22328. 2. Mayo Clin Proc. 2010;85:332-40。 3. Am J Cardiol . 2010;105:114046 .,N=6518,N=3513,N=13164,发生率,蒙诺是真正肝肾双通
