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1、,产三科羊水过少病历,产三科 王娟,乌鲁木齐妇幼保健院,2,产三科羊水过少病历,3,入院记录,主诉：停经30+5周，产检发现羊水量少1天。 现病史：平素月经规律，末次月经：2011年10月26日，预产期：2012年08月03日，停经33天时自测尿HCG试纸阳性，提示“早孕”，停经后无明显的恶心、呕吐、择食等不适反应，停经42天在自治区中医院行B超示“宫内早孕，符合孕周”。孕3月内否认“上呼吸道感染、发热、皮疹”等病史，否认放射线及毒物接触史，孕4月始感胎动出现，持续至今。孕期未行血清学产前筛查，未行三维畸形B超筛查。孕期否认头晕、眼花、恶心、呕吐、上腹部不适、皮肤瘙痒等症状，否认烦渴、多食、多
2、饮、多尿等症状，无体重下降或不增，无双下肢浮肿。孕妇今日来我院产检，行B超提示羊水指数80mm，考虑“羊水过少”，门诊以“1.孕1产0孕30+5周LOA；2.羊水过少”收住入院。近期精神、饮食、睡眠可，大小便正常，孕前体重55公斤，现67公斤，体重增加12公斤，身高160cm。,产三科羊水过少病历,4,既往史：平素健康状况一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒史，2009年5月7日在自治区人民医院行“右乳腺纤维瘤切除术”，系统回顾余无异常。 个人史：出生在新疆，无业，高中文化，否认地方病地区居住情况，否认冶游史，无烟酒嗜好
3、。 月经史：初潮12岁，经期4天，周期30-45天，经量一般，无痛经，末次月经日期：2011-10-26 ，白带量正常色泽白色。 婚育史：20岁结婚，夫妻和睦，配偶体健。0-0-0-0。 家族史：父母健在，兄弟姐妹三人均体健，否认家族遗传病史，否认传染病史，否认类似本病史。,入院记录,产三科羊水过少病历,5,体格检查,发育正常，营养中等，无贫血外观，表情自如，自主体位，查体合作，步态正常。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、瘀点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。双侧耳前、耳后、颏下、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布均匀。双侧结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，
4、直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，鼻前庭未见脓性分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无苍白，无发绀，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。,产三科羊水过少病历,6,体格检查,胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双乳等圆对称，双乳头凸，未扪及包块。双侧呼吸运动对称，触诊语颤等强，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动最强点位于第5肋间左侧锁骨中线内0.5cm，
5、未触及震颤，心界无扩大，心率84次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门及外生殖器无畸形。脊柱未见异常，无畸形，棘突无叩击痛，活动自如。四肢形态及关节活动正常，浮肿（-）。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。,产三科羊水过少病历,7,专科情况,宫高：28cm，腹围：92cm，估计胎儿体重：1300200g，胎心：140次/分，胎位：LOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：2
6、0cm，坐骨结节间径：10cm，内诊：未做。,辅助检查,辅助检查：B超（2012-05-29我院）：双顶径：77mm，头围:281mm，腹围：260mm，股骨：56mm，肱骨：50mm，胎盘位置：后壁，胎盘分级级，胎盘厚度：28mm，羊水深度：32mm，羊水指数：80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。,产三科羊水过少病历,8,确定诊断： 入院诊断： 1.孕1产0孕30+5周LOA 1.孕1产0孕30+5周LOA 2.羊水过少 2.羊水过少 医师签名：潘晖/王娟 医师签名：王娟 2012-5-29 2012-5-29,产三科羊水过少病历,9,首次病程记
7、录,2012-5-29 13：17 患者程琴，女，20岁，已婚，职员，以“停经30+5周，产检发现羊水量少1天”为主诉入院。 病例特点： 1.平素月经规律，末次月经：2011年10月26日，预产期：2012-08-03。孕期未行血清学产前筛查及三维畸形B超筛查。孕妇今日来我院产检，B超提示羊水指数80mm，羊水深度32mm，门诊以“1.孕1产0孕30+5周LOA；2.羊水过少”收住入院。 2、体格检查：体温37.0 脉搏84 次/分，呼吸20 次/分，血压96/60mmHg，心肺未闻及明显异常，腹部膨隆，肝脾未触及，双肾区无叩痛，双下肢浮肿（-）。 3.专科检查：宫高28cm，腹围92cm，估
8、计胎儿体重1300200g，胎心140次/分，LOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径10cm，内诊：未做。,产三科羊水过少病历,10,首次病程记录,4、辅助检查：B超（2012-05-29）：双顶径：77mm，头围:281mm，腹围：260mm，股骨：56mm，肱骨：50mm，胎盘位置：后壁，胎盘分级级，胎盘厚度：28mm，羊水深度：32mm，羊水指数：80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。 诊断依据： 1. 停经30+5周，产检发现羊水量少1天 。 2.专科检查: 宫高：28cm，腹围：92c
9、m，估计胎儿体重：1300200g，胎心：140次/分，胎位：LOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：20cm，坐骨结节间径：10cm，内诊：未做。,产三科羊水过少病历,11,首次病程记录,3.辅助检查：B超（2012-05-29）：双顶径：77mm，头围:281mm，腹围：260mm，股骨：56mm，肱骨：50mm，胎盘位置：后壁，胎盘分级级，胎盘厚度：28mm，羊水深度：32mm，羊水指数：80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。 鉴别诊断： 1.胎儿生长受限：子宫小于停经孕周，B超检查可见胎儿小于停经孕周，羊
10、水量通常在正常范围内。 2.死胎：子宫小于停经孕周或等于停经孕周，无自觉胎动，B超检查可见胎儿死亡，无心跳。,产三科羊水过少病历,12,首次病程记录,初步诊断： 1.孕1产0孕30+5周LOA 2.羊水过少 诊疗计划： 1.产科常规护理； 2.完善相关辅助检查； 3.饮水疗法，静点硫酸镁注射液改善胎盘循环、补液等对症治疗； 医师签名：王娟,产三科羊水过少病历,13,病程记录,2012-5-30 10：30 潘晖副主任医师代主治医师查房记录 患者今日孕30+6周，一般情况可，大小便无异常，无腹痛，无阴道流血、流水，自感胎动正常，查体：体温：37.0 ， 脉搏：84 次/分，呼吸：20 次/分，
11、血压：96/60mmHg。心肺未闻及明显异常，腹部膨隆，双下肢浮肿（-）。专科检查：宫高：28cm，腹围：92cm，估计胎儿体重：1300200g，胎心：140次/分，胎位：LOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：20cm，坐骨结节间径：10cm，内诊：未做。B超（2012-05-29）：双顶径：77mm，头围:281mm，腹围：260mm，股骨：56mm，肱骨：50mm，胎盘位置：后壁，胎盘分级级，胎盘厚度：28mm，羊水深度：32mm，羊水指数：80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。,产三科羊水过少病历,14
12、,病程记录,潘晖副主任医师代主治医师查房后指示：根据患者病史，临床表现及辅助检查目前诊断：1.孕1产0孕30+6周LOA；2.羊水过少；分析：1.患者平素月经规律，核对孕周无误；2.羊水过少是指妊娠晚期以后羊水量少于300ml，产前无法精确估计胎儿羊水量的多少，临床上通常通过超声检查羊水指数或最大羊水暗区来诊断，患者现孕30+6周，应是羊水量最多的时期，现B超提示羊水指数80mm，“羊水过少”的诊断成立；3.查体宫高较同期妊娠月份略小，患者诉胎动时感腹部不适明显，触诊时胎体清楚，胎体漂浮感不明显，均支持“羊水过少”诊断；4.羊水过少的常见原因有：胎膜早破、胎儿生长受限、过期妊娠、药物影响及胎儿
13、泌尿系统畸形等，患者无阴道流液、无服药史、超声检查胎儿大小基本符合孕周，孕中期未行产前筛查，未行三级三维B超，故不排除胎儿畸形可能，目前B超胎儿未见明显异常，可动态观察羊水量变化；5.向患者及家属告知病情：患者目前为晚期妊娠，因羊水量,产三科羊水过少病历,15,病程记录,少,子宫壁对胎儿的压迫，可造成胎儿斜颈，脊柱弯曲及手足畸形，胸廓运动受限，使胎肺发育不全，子宫敏感，收缩频繁，易造成胎儿窘迫，亦不排除胎儿畸形可能，患者及家属对病情表示理解。处理：1.嘱患者多饮水，给予改善微循环、补液等对症处理，动态监测羊水量变化，尽量延长孕周；2.告知患者及家属在治疗过程中可能会发生羊水量进一步减少，发生胎
14、儿窘迫，严重时胎死宫内的风险，或因羊水过少导致早产不可避免，目前孕周30+6周，有胎儿存活率低，妊娠结局差的可能性，患者及家属对病情表示理解，同意目前治疗方案，治疗期间严密监测患者胎心变化，自数胎动。遵嘱执行。 医师签名：潘晖/王娟,产三科羊水过少病历,16,病程记录,2012-5-31 10：30 孕妇今日孕31周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动4-5次/小时。查体：体温： 36.4，脉搏：80次/分,呼吸 20次/分，血压：110/60mmHg，腹膨隆，可触及胎体，胎心130次/分，双下肢浮肿（-），今日治疗同前，入院辅助检查回报:血尿分析未见异常
15、，糖筛正常，乙肝三系阴性，丙肝抗体阴性，生化结果回报提示钙2.01mmol/l，肝功、肾功能及胆汁酸结果回报正常，糖筛结果回报正常，钙值偏低，考虑患者孕期摄入不足有关，给予患者饮食指导同时补充碳酸钙对症处理，嘱患者多饮水，治疗期间严密观察患者胎心、胎动变化。 医师签名：王娟,产三科羊水过少病历,17,病程记录,2012-6-1 10：30 孕妇今日孕31+1周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常，无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动如常。查体：体温：36.4，脉搏：80次/分,呼吸：20次/分,血压：110/60mmHg，腹膨隆，可触及胎体，胎心130次/分，双下肢浮肿（-）， 今日继续给予患
16、者改善微循环、补液等对症处理，嘱患者多饮水，每日饮水量2000mL，治疗期间严密观察患者胎心、胎动变化。 医师签名：王娟,产三科羊水过少病历,18,病程记录,2012-6-2 10：30 庞晨副主任医师查房记录 孕妇今日孕31+2周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动时腹部不适感较入院时缓解，自感胎动如常。查体：体温 36.4，脉搏 80次/分,呼吸 20次/分,血压 110/60mmHg，心、肺未闻及异常，腹膨隆，可触及胎体，无宫缩，子宫紧裹胎体感较前明显减轻，胎心130次/分，双下肢浮肿（-），庞晨副主任医师查房后指示：根据病史、查体及辅助检查目前诊断：1.孕1产0孕31+2周LOA；2.羊水过少；分析： 1.羊水过少通常发生于妊娠晚期，羊水过少常于下列因素有关：妊娠合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等，过期妊娠、胎膜早破、胎儿生长受限、孕妇服药史，胎儿畸形，尤泌尿系统畸形，以及脐带胎盘异常；2. 患者
