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1、临床护患沟通系列培训 解释与计划,上海交大医学院附属仁济医院 曲 毅 2009年10月,Calgary-Cambridge交流咨询框架,Kurtz和Silverman,2003 开始会谈 收集临床信息 建立初始、和谐的关系 明确临床咨询的原因 采集信息 探寻病人的健康问题和想法 体格检查 解释和计划 提供正确数量与类型 帮助准确地回忆和理解 达成共识,共同参与制定计划 结束谈话,Calgary-Cambridge交流咨询框架,Kurtz和Silverman,2003 开始会谈 收集临床信息 建立初始、和谐的关系 明确临床咨询的原因 采集信息 探寻病人的健康问题和想法 体格检查 解释和计划 提供
2、正确数量与类型 帮助准确地回忆和理解 达成共识,共同参与制定计划 结束谈话,提供 结构,建立 联系,开始会谈,采集信息,体格检查,解释和计划,结束会谈,提供 结构,建立 联系,开始会谈,采集信息,体格检查,解释和计划,结束会谈,计划与解释,对于一次成功的接诊至关重要 地基屋顶 前功尽弃: 患者不能理解,治疗方案不能执行,Pendleton 提出的目标,2003 使患者对每个问题做出适当的决策 与患者沟通,实现对问题的共同理解 让患者参与管理,鼓励他们承担一定的责任 “以患者为中心”的医疗,Stewart, 2003 发现双方共同的立场 结合预防和健康促进,计划与解释,存在的问题: 医生给予的信
3、息种类和数量有问题吗? 患者能理解医生所使用的语言吗? 患者能记住和理解医生提供的信息吗? 患者能参与共同制定他们的医疗决策吗? 患者能遵从医生制定的医疗计划吗?,计划与解释,存在的问题,1986年,2002年: 70%医生未尝试发现患者的看法和期待; 90%未尝试与患者协商; 70%未尝试鼓励患者提问; 90%未尝试对提供的信息进行分类。 31%没有看到对患者疾病观念做好解释; 45%未尝试检查核对患者是否真正理解医嘱; 14%没有看到让患者参与制定他们的医疗决策,计划与解释,鉴别诊断假设 医生的诊疗方案: 检查,治疗选择 向患者解释并制定计划: 向患者告知的内容 协商过的行动计划,计划与解
4、释:内容,慢性胆囊炎患者,拟行手术治疗 患者希望了解哪些信息? 医护人员是否能够满足患者的信息需求? 时间:15分钟,案例讨论1,医生对一偶有胆绞痛的患者进行病史询问和查体后,建议择期胆囊切除术。以下正确的选项是: 安排手术,你就是进行临床决策的医生; 向患者的家属征询意见,如全部同意即可进行手术; 与专家和同事会诊, 如大多数同意, 即进行手术; 如患者拒绝手术, 也要尊重他个人的决定,案例选择题,沟通过程技巧,提供正确的信息数量和类型 帮助患者准确记忆和理解 达到医患共同理解:融合患者的观点 计划:医患共同制定决策 解释与计划的选项,技巧一,提供正确的信息数量和类型 目标:给患者全面而恰当
5、的信息 评估每个患者的信息需求 形成模块并检查核对:提供信息时将信息类,检查核对患者是否理解;以患者的回应作为如何向前推进的指南 评估患者的起点 询问患者其他哪些信息会有所帮助 适当时候进行解释,技巧一,提供正确的信息数量和类型 存在问题1 医生与患者在提供信息数量上存在分歧? 医:发生率高的风险信息,“保护”患者,回避药品细节 患:所有与治疗有关的风险,了解并适应疾病过程,预后 医患关系的传统观念 医:职业权威,家长式 患:信息不对称,病态角色,被动依赖,技巧一,提供正确的信息数量和类型 存在问题2 医生说的越多,患者能记住的越少 医生提供更多、更清晰、更有条理的信息 医生运用一些策略来提高
6、给予患者的信息数量 是否所有的患者都需要更多的信息? 多数倾向于要求医生提供更多的信息 少数希望信息少一些(难以预测),技巧一,提供正确的信息数量和类型 存在问题3 为什么社会因素影响了医疗信息的提供? 社会:媒体、舆论,消费者,医患关系的异化 医学:医疗护理作用进一步扩大,患者认为完全有能力参与治疗 患者:患者自主权,存在着向消费主义发展的倾向 患者知情权,文化差异(西方与东亚的差别) 伦理学进展:不伤害原则、公平原则,当前, 医患关系错位, 医患矛盾突出。,技巧一,提供正确的信息数量和类型 估计提供正确的信息数量和类型的技巧 分段与检查:准确记忆,达成医患的共同理解 评估患者的起点:了解先
7、前掌握的知识、处境,确定每个患者期望获得信息的程度 询问患者哪些信息会对他有帮助,如病因,预后 在恰当的时间进行解释:避免过早给予建议、信息或安慰,技巧二,帮助患者准确记住并理解 目标:让信息使患者更容易记忆并理解 信息分类:组织好要解释的内容,并分成不同的部分,形成逻辑顺序 运用清晰的分类或提示标志 “我有三件重要事情想跟您讨论,首先”,“定期复查十分重要” 运用重复强化信息:医生对重要信息的重复,患者复述信息,技巧二,帮助患者准确记住并理解 语言: 避免术语或用行话解释,使用更短的句子 若非要用术语,应加以解释 运用视觉手段传达信息: 图表,模型,书面信息和说明书 检查核对患者对所提供的信
8、息是否理解: 让患者用自己的语言重述,必要时进行澄清说明 确认解释或建议,是否便于患者理解和执行,技巧三,达到共同理解:融合患者的观点 目标 提供对患者看法相关的解释 发现患者对已经提供信息的想法和感受 鼓励双向交流,而不是单向传递信息,技巧三,达到共同理解:融合患者的观点 患者的困惑和问题 担心被医生看不起 太匆忙,不能提出连贯一致的问题 忘记提问,或不知道何时提问比较合理 提问显示似乎他们的观点很重要,并不取决于他们 被医生的负面反应所吓倒 害怕知道疾病真相,技巧三,达到共同理解:融合患者的观点 解释与患者的患病框架相联系:对先前引出的患者的想法、担忧和期望的联系 提供机会并鼓励患者参与:
9、提问题,要求患者澄清或质疑,作适当回应 提取并回应语言和非语言线索:观察患者的提问,语言、情绪、情感、行为的变化 引出患者的信念、反应和感受:主动、鼓励患者表达信念和感受,并予以认可和注释说明,技巧四,计划:医患共同决策 目标: 提高患者对决策过程的理解 使患者的决策参与达到他们期望的水平 增加患者对既定计划的承诺,技巧四,计划:医患共同决策 医疗决策模式: 医生主导(家长式) 患者知情后作出选择(消费式) 医患共同参与决策制度(相互依存),技巧四,计划:医患共同决策 积极参与 患者把自己作为医生的合作伙伴,参与沟通与决策,被告知治疗原理,被鼓励表达自己的意见和报告药物不良反应,患者表现出对疾
10、病更好的理解,更少的不良反应,更好的遵从医嘱 共同制定治疗方案 不是患者的决策权力有效,而是在一个尊重、关怀和授权的环境下,女性患者能够在支持和安慰下做出重要决定。,技巧四,计划:医患共同决策 适当分享医生自己的意见、思维过程和困难: 降低不确定性,建立相互理解的共同基础 鼓励患者表达自己的观点 迫使医生提供清楚、有条理的信息。 让患者参与决策: 给患者提供建议和选择,而不是指令 鼓励患者贡献他们的想法、建议 与患者一起探讨治疗选择 风险沟通:语言、数字、表格,技巧四,计划:医患共同决策 协商一个医患双方都能接受的计划 在选择方案中,标出医生的平衡点或优选项 确定患者的优先选择 协商分歧 与患
11、者进行核对验证: 是否接受该计划 患者的担忧是否得到解释说明,女性,49岁,甲状腺肿块,寻求治疗方案 了解患者的观点、想法? 与患者达成共识:下一步的治疗方案 时间:10分钟,案例讨论2,技巧五,解释与计划的选择 如果提供意见并讨论问题的重要性 针对正在发生的事情和人名提出意见,尽可能简要明确 阐明意见的基本原理 解释病因,严重程度,预期的转归,短期或长期的后果 引出患者的信念、反应、担忧(比如,医生意见是否符合患者的想法、接受能力和感受),技巧五,解释与计划的选择 如果协商共同的行动计划1 讨论选项检查,药物治疗或手术,非药物治疗(理疗,行走辅助,流体,心理辅导),预防措施 提供有关行动或治
12、疗的信息 方案名称 治疗步骤,如何进行 益处和优势 可能的副作用 获知患者对治疗需求、已知益处、障碍、动机的观点,技巧五,解释与计划的选择 如果协商共同的行动计划2 接受患者的观点;必要时提出其他看法 引出患者对计划的反应、担忧,包括可接受的程度 充分考虑患者的生活方式、宗教信仰、文化背景和自身能力 鼓励患者参与计划实施,承担责任并自力更生 询问患者的支持系统,讨论其他可行的支持方法,技巧五,解释与计划的选择 如果讨论临床检查和治疗程序 提供关于程序的明确信息,如患者可能经历什么,患者将如何得知结果 把治疗程序与治疗计划联系起来检查的价值、目的等 鼓励患者对潜在的焦虑或负面结果提问并进行讨论,
13、某女士,企业会计。反复头痛半年余,一般下班后,睡觉前发作较多。疼痛性质难以描述,止痛药可缓解,疑有颅内疾病。 如何帮助患者制定下一步诊疗计划? 时间:10分钟,案例讨论3,临床护患沟通系列培训 结束谈话,上海交大医学院附属仁济医院 2009年10月,结束谈话,本阶段的目标 确立已建立的医疗方案 医患都清楚下一步的行动 使患者对医嘱的依从性最大化 有效利用时间 鼓励患者继续参与医疗过程 建立发生意外事件的处理预案,如何防止结束阶段产生新问题? 医生使用提示标志引入下一个流程; 为患者提供更多的有关治疗方案的信息; 让患者多谈一些有关治疗的问题; 询问患者的想法,对患者有更多的回应。 哪些行为会导
14、致无效的结束? 提出开放性问题; 对患者表现出情感上关心或回应; 患者沉醉于心理、社会方面的讨论,,结束谈话,约定: 明确双方的角色和责任 下一步做什么,诊疗计划 安全网络 建立意外的应对预案,解释意想不到的结果 告知计划进展情况,一般流程 联系求助办法,保障安全医疗 举例:扁桃体炎-传单,结束会谈的技巧,结束总结: 简要总结并明确诊疗计划 确认主要医嘱内容 预留患者修改和补充的空间 最后的核对: 患者对诊疗计划是否理解、赞同、满意; 患者是否需要提出修改和质疑,结束会谈的技巧,患者女性,65岁,糖尿病8年余,血糖控制不佳,对胰岛素使用有顾虑。 如何解释胰岛素治疗? 如何及时结束患者对降糖药的
15、质疑? 时间:15分钟,案例讨论4,跨文化沟通中常见的问题 语言的使用 使用外语 口音/方言 过于随便造成的冒犯 非语言共同的使用 肢体语言 目光接触 接近距离 情感/情绪的表达,跨文化沟通中常见的问题 文化信仰和医疗保健 对症状的解释:哪些被认为是正常和不正常 对患病和疾病的态度 对治疗有效性的看法 对其他卫生资源的使用 医生的作用以及表达尊敬方式的互动 对有关遵从医疗计划的责任的认识 家庭生活事件 心理社会方面的问题 医生在精神卫生和残疾方面的作用,跨文化沟通中常见的问题 敏感性话题 性取向、性行为和生育控制 对某些体检的不安 酗酒、药物滥用 家庭暴力和虐待 医学实践问题 医患伙伴关系,家庭参与程度,家庭责任 医疗中的伦理问题 医生的假定、成见和偏见 与其他医疗机构医生的合作问题,谢谢,欢迎指正 !,祝各位工作顺利!,