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1、,第三章 儿科病证 Paediatrics,中医儿科是研究小儿生长发育、预防保健、疾病诊疗和护理的一门学科。由于小儿正处于生长发育时期,生理上具有脏腑娇嫩、生机旺盛,病理上有发病容易、变化迅速、阳常有余、阴常不足、脏气清灵、病易反复等特点,故儿科病证的诊治都具有其特殊性。,本章重点内容 1. 儿科病证诊断及治疗特点。 2.儿科常见病证辨证论治。,由于小儿有其生理、病理特点,而且乳婴不会言语,较大儿童也往往不能准确说出病情,加上就诊时哭闹,影响气息脉象,故在望、闻、问、切四诊中,对望诊尤为重视,提出了“小儿病于中,必形于外”的理论,历代医家积累了丰富的经验。其中望指纹为小儿独用诊法。,一、诊断特
2、点,望神色 即望神情与气色。精神饱满,面色红润光泽,呼吸均匀和缓,肢体活动自如为无病表现,即或有病也是病轻。神呆嗜睡或烦躁不安,示病情较重;有热则面赤,气血虚则面白,面青则主痛、主惊、主瘀,面黑多为寒证。面黄多为脾胃虚弱或虫证。,包括望神色、形态、苗窍、斑疹、二便和指纹。,望 诊,望苗窍 即望五官与二阴。如目为肝窍,目赤肿痛多为肝胆有火。鼻为肺窍,鼻翼煽动,呼吸困难为肺气郁闭,或肺气虚竭。唇为脾荣,唇淡白为脾虚血少;唇青紫为血瘀寒凝。舌为心窍,舌红为心火上炎。,望形态 即观其体形、姿态。仰面伸足,当属热证,踡引缩足,多为寒证。姿态表现总原则是“阳主动,阴主静”。,望 诊,耳外形反映小儿体质强弱
3、,耳壳丰厚红润,为肾气充沛;耳壳板硬萎缩且苍白枯稿或者青黑晦暗,则示肾气欲绝。 望二阴,男孩阴囊松弛淡白为虚证;阴囊紧缩为寒证;女孩前阴红赤湿烂,多为膀胱湿热。无论男女孩,肛门湿润潮红,多属大肠湿热。 望斑疹 可分细疹、疱疹、斑疹、风团、白痞。,望 诊,望二便 即观察大小便情况。正常小儿大便,除新生儿和乳幼儿大便呈糊状,每天1-3次外,一般均应每天一次,色黄而干湿适中。大便燥结,为内有实热或阴虚内热;大便稀薄,如夹白色凝块,为内伤乳食;大便稀薄,色黄秽臭,为湿热内滞;下利清谷,洞泄不止,为脾肾两虚;若乳幼儿大便呈果酱色而伴阵发性哭闹,需警惕肠套叠。,望 诊,正常小儿的小便色淡黄,夏季出汗多,尿
4、色较深。疾病时小便色黄赤短少,排尿刺痛,为湿热下注;小便色深红或褐色,为血尿;小便深黄染衣裤而不褪色,可能为黄疸。,望 诊,望指纹 是对岁以内小儿替代脉诊的一种辅助诊法。指纹是指位于虎口直至食指掌面桡侧的络脉,可分风、气、命三关,第一节称风关,第二节称气关,第三节称命关。,浮沉定表里:浮主表,沉主里。初感外邪时指纹浮露,病在表;病邪入里则指纹沉而不易显露。,诊察时医者用右手拇指轻轻从小儿食指的命关推向风关,使小儿指纹显露,宜在光亮处观察,由指纹的浮沉、色泽、部位判定病情。,望 诊,色泽定病性:红主寒,紫主热,淡红多属虚寒,鲜红为风寒,暗紫为郁热、血瘀,紫黑为热邪深重,闭郁血络。淡滞定虚实:淡主
5、虚,滞主实;色淡为气血不足;淡青为体虚有风,淡紫为体虚有热。指纹郁滞常因痰湿、食滞、邪热所致。,三关定病情:指纹现于风关,为邪浅病轻;指纹现于气关,为病邪方盛,邪已入里;指纹现于命关则表示疾病危重;指纹延至指尖称“透关射甲”,病情危急。,望 诊,望指纹是一种辅助诊断方法,还需与症状、舌诊、脉诊结合而诊断,有不符合时,可“舍纹从证”。 问诊、闻诊、切诊,请参阅第五章“四诊”。,望 诊,一是要求治疗及时,因为小儿患病后发展迅速,变化多端。因此必须在正确诊断的基础上,果断治疗,以免延误时机。,二、治疗特点,二是谨慎用药,由于小儿脏腑娇嫩,形气未充,若选药不当,则可伤害脏腑或促使病情恶化。凡辛热、苦寒
6、、攻伐、有毒性、药性较猛的药物,应慎用为宜。,至于小儿用药量,一般新生儿用成人剂量的/,岁以内为成人量的/,岁为成人量的/,岁为成人量的/。 三是宜多种治法配合应用。虽然一般治疗小儿病证以内服药最常用,但小儿服药比较困难,因而可根据病情选择涂敷法、热敷法、熏洗法、贴法、针灸法、推拿法等配合应用。予小儿运用针灸疗法,不宜深剌和留针,多采取浅剌、速剌之法;灸法宜用艾条间接薰灸。,二、治疗特点,第一节 麻疹 Measles,麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病。临床表现以发热、咳嗽、鼻塞流涕、泪水汪汪、全身发红疹及早期出现麻疹粘膜斑为特征。多发于个月以上岁以下婴幼儿。常流行于冬春两季。传染性强,属
7、中医“温病”范畴,病后可获终身免疫。,定 义,麻毒时邪由口鼻而入,毒邪犯肺,伤及肺卫,有发热、咳嗽、流涕等,是为疹前期。麻毒由表入里,正邪相搏,邪毒伤及脾胃,发于肌肤,皮疹累累,毒随疹透而出,是为出疹期。疹透之后,邪随疹泄,热去津伤为疹回期。这是麻疹的一般规律,为顺证。若麻毒闭肺,则痰浊壅盛、阻塞气道,并发肺炎;亦可麻毒攻喉,痰火热毒互结,上攻咽喉,阻滞气道;亦可因正不胜邪,邪毒内陷心包,蒙闭心窍,引动肝风,形成危笃逆证。,【病因病机】,当辨顺证和逆证。外透为顺,内传为逆。临床上分为毒犯肺卫、肺胃热盛、热退阴伤证。,【辨证论治】,从开始发热到初显疹出,3天左右。 证 候 发热,咳嗽,微恶风寒,
8、流涕,两眼红赤、流泪,口腔颊粘膜见灰白色针尖大小的麻疹斑,舌红,苔薄微黄,脉浮数。,一、毒犯肺卫(疹前期),治 法 辛凉透表,清宣肺卫。 方 药 银翘散加减。壮热阴伤者,加生地、石斛、玄参;咽痛者,加射干、马勃。 针灸治疗 可选取百会、天井、阳溪、少商穴。百会穴用补法,余穴泻法。,一、毒犯肺卫(疹前期),从皮疹初显到透齐,3天左右。 证 候 壮热、咳嗽加剧,疹点先现于耳后、发际、渐及头面、胸背、腹部、四肢,最后手足心均现,疹色先红后暗,高起皮肤碍手,烦躁,口渴,舌红苔黄,脉洪数。,二、肺胃热盛(出疹期),治 法 清热解毒,佐以透发。 方 药 清解透表汤加减。壮热烦渴者,加生石膏、知母、山栀;咳
9、嗽痰黄粘者,加鱼腥草、杏仁、黄芩。 针灸治疗 可选取百会、天井、大椎、曲池、合谷穴。百会穴用补法,余穴用泻法。,二、肺胃热盛(出疹期),自疹出齐至依次消退约34天。 证 候 疹点渐退,发热渐息,精神渐复,四到五天后皮肤呈糠状脱屑,十天左右消失,舌红少津,苔薄,脉细数无力。,三、热退阴伤(疹回期),治 法 甘凉生津,清解余邪。 方 药 沙参麦冬汤加减。低热不退者,加地骨皮、白薇;大便秘结者,加火麻仁、瓜蒌。 针灸治疗 可选取百会、合谷、太冲、太溪穴。用补法。,三、热退阴伤(疹回期),以上为麻疹顺证的辨证论治,但若麻毒闭肺邪毒太盛,或调护不当,或小儿体差,麻毒不得透发,内郁闭肺,可见高热不退、咳嗽
10、、气急、鼻煽喘息、疹点隐暗不明、舌红、苔黄、脉数为麻毒闭肺逆证。治宜清热解毒,宣肺开闭,可用麻杏石甘汤加减。如热毒攻喉,则咽喉肿痛,咳声重浊如犬吠,甚则呼吸困难,面色发紫,烦躁不安,舌红,苔黄腻,脉滑数,治宜清热解毒,利咽消肿,可用清咽下痰汤加减。针灸治疗,可选人中、十宣、涌泉、天突、廉泉、丰隆等穴。,第二节 水痘 Chickenpox,水痘是由外邪引起的急性出疹性传染病。其临床表现以发热、皮肤粘膜先后或同时出现丘疹、疱疹、结痂为特征。多发生于冬春两季,1岁小儿多见,具有传染性强,易呈流行性的特点,患病后终身免疫。,定 义,病因为外感时行邪毒(水痘病毒),由口鼻而入,蕴郁于肺卫而发热、流涕、轻
11、咳。病邪深入,郁于肺脾,肺主皮毛而脾主肌肤,时邪挟湿透发于肌肤而发为水痘。若素体虚弱,热毒炽盛,内陷气营,则疱疹稠密、色赤紫暗、壮热口渴、神志昏糊,为热毒重症。,【病因病机】,发热不高,流涕,轻咳,疹小如绿豆,色红润,内含水液清亮者为轻;,【辨证论治】,壮热烦渴,神志昏糊,皮疹根盘红晕范围较大,疱浆混浊为重。,皮疹稀疏,躯干较多为邪浅证轻,若分布稠密,甚或口、眼、鼻均发疱疹则示毒热炽盛。,证 候 发热,咳嗽流涕,水痘显露,12天出疹,有斑丘疹、疱疹,疹色红润,疱浆清亮,躯干为多,苔薄白或薄黄,脉浮数。,一、风热轻证,治 法 疏风清热,利湿解毒。 方 药 大连翘汤加减。咽痛者,加板蓝根、僵蚕;头
12、痛者,加菊花、蔓荆子;咳嗽有痰者,加贝母、杏仁。,一、风热轻证,证 候 高热不退,烦躁口渴,面红目赤,水痘较密,根盘红晕明显,疹色紫,疱浆混浊,或见口舌生疮,牙龈肿痛,舌红或红绛,苔黄而干,脉浮数。,二、热毒重证,治 法 清热凉营,解毒渗湿。 方 药 清胃解毒汤加减。大便干结,口舌生疮者,加瓜蒌、生大黄;唇干津亏者,加石斛、麦冬。外治可用青黛散麻油调后外敷,用于疱疹破溃化脓者。,二、热毒重证,第三节 惊风 Infantile Convulsion,惊风为小儿常见的以抽搐、昏迷为主要临床特征的疾病,具有来势凶猛,病情危急和发病率高的特点。15岁多见。本病证可分为急惊风与慢惊风两类。,急惊风来势急
13、骤,以高热、抽搐、昏迷为主要特征。,一、急惊风,外感风邪、温邪及疫疠之气,由表入里,郁积化热、化火,入营入血,内陷心包,引动肝风,故高热、抽搐、昏迷;下趋大肠,内陷心肝,神明被扰,故痢下秽臭;或暴受惊恐,惊则气乱,恐则气下,伤及心肝,遂致惊风。,【病因病机】,须辨表热、里热:通常昏迷、抽搐发作时间短为表热,反之为里热。辨痰热、痰火、痰浊:昏迷,高热、痰鸣,为痰热上蒙清窍;狂躁谵语,为痰火上扰清空;深度昏迷,嗜睡为痰浊内陷心包,蒙蔽心神。辨外风、内风:外风邪在肌表,内风病在心肝。临床上常见风热上扰、热毒内燔、湿热疫毒证。,【辨证论治】,证 候 发热头痛,流涕咳嗽,烦躁惊厥,神昏,舌红,苔薄黄,脉
14、浮数。,(一)风热上扰,治 法 疏风清热,熄风定惊。 方 药 银翘散加减。痰蒙心窍者,加石菖蒲;抽搐者,加钩藤、石决明、僵蚕。 针灸治疗 可选取人中、合谷、太冲、阳陵泉、大椎、曲池、十宣穴。用泻法。,(一)风热上扰,证 候 病来急骤,壮热不解,项强头痛,呕吐,皮肤发斑发疹,神昏,抽搐,舌红,苔黄腻,脉数。,(二)热毒内燔,治 法 清气凉营,开窍镇惊。 方 药 清瘟败毒饮加减。神志昏迷者,加石菖蒲或用至宝丹;大便秘结者,加大黄、芒硝;抽搐不已者,加羚羊角、石决明。 针灸治疗 可选取人中、合谷、太冲、阳陵泉、足三里、内庭穴。用泻法。,(二)热毒内燔,证 候 壮热昏迷,呕吐,腹痛,便黄臭粘腻夹脓血,
15、频繁抽搐,舌红,苔黄腻,脉滑数。,(三)湿热疫毒,治 法 清化湿热,解毒熄风。 方 药 黄连解毒汤加减。抽搐不止者,加羚羊角、钩藤;苔腻,大便不爽者,加大黄、厚朴。 针灸治疗 可选取人中、合谷、太冲、阳陵泉、天枢、上巨虚穴。用泻法。,(三)湿热疫毒,慢惊风来势缓慢,以反复抽搐、昏迷、瘫痪为主症,病位在肝脾肾,预后不佳。,二、慢惊风,多系暴吐腹泻,脾胃受伤,津液亏损,土虚木旺化风;或急惊风反复发作;或热病伤及阴血,虚风内动;或风邪入络;或先天不足,肾虚火旺化风,皆可引起慢惊风。,【病因病机】,须辨寒热虚实:面色苍白,神疲嗜睡,四肢不温,舌淡,苔薄白者为虚寒;潮热盗汗,形体消瘦,五心烦热,舌红,少
16、苔者为虚热;肢体振颤,活动不利为血虚。辨脏腑:须辨病在肝、在脾、在肾。临床上常见脾虚肝旺、阴虚风动证。,【辨证论治】,证 候 面黄神疲,四肢不温,久泻不止,便稀如水,阵阵抽搐,舌淡,苔白腻,脉沉弱。,(一)脾虚肝旺,治 法 温运脾阳,扶土抑木。 方 药 缓肝理脾汤加减。大便溏薄者,加炮姜、扁豆;脾虚及肾,肾阳衰微者,加附子、肉桂。 针灸治疗 可选取肝俞、脾俞、肾俞、百会、印堂、气海、足三里、三阴交、太冲穴。用补法。,(一)脾虚肝旺,证 候 面色潮红,形瘦身热,手足心热,虚烦疲惫,肢体痉挛或强直,舌绛无苔少津,脉细数。,(二)阴虚风动,治 法 育阴潜阳,滋水涵木。 方 药 大定风珠加减。肢体强直者,加僵蚕、全蝎、地龙;火热盛者,加黄连、阿胶。