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1、类风湿关节炎(RA),概念 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。,类风湿因子(RF)阳性=类风湿关节炎吗? RF阳性+关节肿痛=类风湿关节炎吗?,病因病理 病因不明。 感染 遗传倾向 病 理 1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节(血管炎),临床表现 1、一般症状:发热、疲倦、体重减轻等。 2、关节症状:以双手、双足小关节明显。 1)晨僵:关节僵硬,每天大于1小时,活动后缓解。 2)疼痛和肿胀:超过6周以上。 3)关节畸形:较晚期表现。肌萎缩,肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。 4)功能
2、障碍:关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。,几种常见有特征的关节畸形 1)尺偏畸形:因软组织松弛无力,除拇指外,其余四指的远端,均向小指一侧偏斜,导致“之”字形。,2) “鹅颈”畸形:MCP屈曲,PIP过伸,DIP屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。,3)“钮扣花”畸形:PIP完全丧失主动伸直能力,固定于屈曲位DIP过伸。,3、关节外表现 1)类风湿结节 是血管炎的一种表现,结节中心是纤维素样坏死组织,周围上皮样细胞浸润,外围是肉芽组织,肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞。,2)类风湿血管炎 多影响中小血管。可发生指甲下和指(趾)垫的裂片形出血和指(趾)坏疽。血管炎的皮肤损害,可见皮肤慢性溃疡和紫癜
3、。,3)肺部病变:肺间质病变,结节样改变,胸膜炎。 4)心脏病变: 心包炎,心瓣膜病变。 5)胃肠道:上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。 6)神经系统:神经受压,多发性单神经炎。 7)血液学异常:贫血常见,原因可能是多因素的: Felty综合征:指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至有贫血和血小板减少。 白细胞及血小板极少减少,如减少可能与药物、 Felty综合征等有关。,辅助检查 1、血液常规: 血常规:1)Hb轻中度贫血;2)WBC。3)PLT ESR: CRP: 免疫球蛋白 评价疾病活动度的指标。,2、类风湿因子(RF):是一种自身抗体。目前已知有5种RF:IgM型、IgA型
4、、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型。阳性率约70%80%。作为诊断RA的一个重要指标,但不是唯一指标。 其他疾病RF阳性:如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核。 5正常人也可以出现低滴度。,3、抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体:敏感性70%,特异性95%。高滴度与骨侵蚀、功能异常及关节外表现等有关。目前用于早期RA的诊断较为特异性指标。可能在临床症状出现前5年出现该抗体。,4、关节滑液检查: 呈混浊草黄色,白细胞2000-75000106/L,约50%-70%为中性粒细胞。RF一般阳性,粘蛋白凝固试验块松散。 5、滑膜及类风湿结节活检
5、对单关节(特别是大关节)的病变活检尤其重要。,6、线检查:常规做双手+双足+胸片 X线分4期: I 期:关节周围软组织肿胀,骨质疏松。 期:轻度骨破坏,活动受限。 III期:骨破坏,半脱位,关节畸形。 期:纤维性或骨性强直。,7、CT扫描检查:CT扫描检查RA患者腕关节病变阳性率明显高于X线片,特别是对关节间隙的分辩能力。 8.磁共振(MRI) 也是检测早期骨吸收和骨侵蚀改变的灵敏手段。 9、高分辨率超声 能鉴别滑膜增厚与积液,鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚。,诊断,RA病情进展的一般规律,炎症 影像学 致残,疾病病程 (年),早期,0,5,10,15,20,25,30, ACR,中期,晚期,K
6、irwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,严重程度 (任意单位),60%-90%患者病程呈进展性,1987美国风湿病学会分类标准,Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,注:A-D各项评分相加;积分6/10则归为明确的RA。 RF:类风湿因子;CCP:抗环瓜氨酸肽抗体。,如何早期诊断RA,症状特征 血清学抗CCP抗体, RF 影像学关节骨质破
7、坏的早期识别 普通X线首次就诊时80%完全正常 CT扫描检查:关节病变阳性率明显提高,特别对关节间隙的分辨能力。 MRI首次就诊时80%发现异常 可预测早期RA关节破坏,尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流,治 疗,RA首要治疗目标是临床缓解,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964975.,Felson DT, et al. Ar
8、thritis Rheum 2011; 63: 573586,ACR提出的RA临床缓解标准,符合以下六项或五项以上并至少连续2个月者 1.晨僵时间低于15分钟 2.无疲劳感 3.无关节疼痛 4.关节无压痛或活动时无关节痛 5.无关节或腱鞘肿胀 6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。,1、非甾体类抗炎药(NSAIDS) 如:阿司匹林,布洛芬,洛索洛芬,双氯芬酸,吲哚美辛,美洛昔康,尼美舒利等。 副作用:胃肠道:消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔。 提高NSAIDS治疗胃肠道耐受性:与食物同时服用;与水同时服用;保护胃粘膜剂的应用;减少诱发胃炎的因素,如酒、烟等; COX-
9、2抑制剂:如塞来昔布,依托考昔。,2、改变病情药或称慢作用药(DMARDS),3.糖皮质激素适用于: 伴有血管炎等关节外表现的重症RA; 不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗; 其它治疗方法不佳的RA患者; 伴局部激素治疗指征; 剂量:除有系统症状强的松量每日不宜超过10mg。,4、生物制剂,生物制剂是通过生物工程方法制造的生物大分子。 靶向治疗目的是提高治疗部位的药物浓度,降低不良反应,减少药物用量,提高药物的安全性、有效性和患者的依从性。,类风湿关节炎常用生物制剂,TNF-拮抗剂,抗CD20单抗:利妥昔单抗: (rituximab美罗华)静脉滴注,第一疗程5001000mg,两周
10、后重一次,可在612个月后接受第二疗程治疗。,Etanercept(依那西普:益赛普,恩利)皮下注射,每周二次, 每 次25mg Infliximab(英夫利昔单抗:类克)静脉滴注,3mg/kg/次,第0,2,6周各一次,之后每48周一次。 Adalimumab(阿达木单抗:修美乐)皮下 注射,每二周一次,每次40mg。,IL-1拮抗剂: Anakinra (白介素-1) IL-6拮抗剂: Atlizumab (白介素-6),生物治剂筛查 1.结核病史:胸片,PPD试验或T-spot实验 2.活动性乙肝感染禁用 3.肿瘤患者,中医治疗,中医归属为“痹证”。 病机:风,寒,湿,热,痰,瘀等邪气滞
11、留肢体筋脉,关节,肌肉,经络闭阻,不通则痛。,中医治疗,治疗原则:祛邪通络,根据邪气的偏盛予以祛风,散寒,除湿,清热,化痰,行瘀。 风痹:祛风通络,散寒除湿防风汤。 寒痹:散寒通络,祛风除湿乌头汤。 湿痹:除湿通络,祛风散寒薏苡仁汤。 风湿热痹:清热通络,祛风除湿 白虎加桂枝汤合宣痹汤。,中医治疗,痰瘀痹阻症:化痰行瘀,蠲痹通络双合汤。 肝肾亏虚:培补肝肾,舒筋通络独活寄生汤。,1.早期诊断,早期治疗,能改善预后。 2.早期或联合应用应用DMARDs。 3.甲氨喋呤(MTX)为单独或联合用药的基础药物。 4.老年患者小剂量激素有助于早期控制关节炎症。 5.达标控制:降低RA疾病活动度为临床缓解目的。 6.早期的生物制剂的应用有利于病情缓解。 7.中西医结合治疗是最优的选择。,小 结,谢 谢!,