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1、三级综合医院评审标准 培 训 教 程 曹 永 平,讨论内容： 1、概述 2、评审标准的结构与适用范围 3、评审标准实施意见,一、三级综合医院评审标准的颁布 三级综合医院评审标准是在我国全面实施医疗体制改革和实施医疗机构全面质量管理的基础上，总结医疗机构管理评价指南的执行情况，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力的情况下颁布实施的。,二、 三级综合医院评审标准的作用 1、 三级综合医院评审标准是开展三级医院等级评审工作的主要依据，规范和指导三级医院的评审活动。各地可
2、根据本地的特点和医院管理的实际情况，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，制定具体的实施办法。 2、 三级综合医院评审标准也是医院进行自我评价，自我改进的依据。,三、 三级综合医院评审标准的特点 1、该标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。,2、该标准针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。,3、本标准能有效地促进医疗机构改进思
3、维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。,一、 三级综合医院评审标准的结构 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节351条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,二、 三级综合医院评审标准的适用范围 本标准适用于三级综合性公立医院，其他各级各类医院可参照使用。 三、特别说明 1、本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本
4、第二版。 2、本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版。,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。 （一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 实施意见： 1、省及以上卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证； 2、医院组织机构图与职责分配，明确内部科室的设置与任务的安排； 3、相关规划与设置执行医疗机构基本标准 1994-9-2 ,（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 实施意见： 1、医院人
5、员基本情况包括：人数、职称、专家队伍、梯队建设、医护比例、医护与行管后勤比例等； 2、设施设备情况：包括：建筑物、设施设备、原辅材料等； 3、相关诊疗部门与影像、检验、介入诊疗等部门的24小时值班表。,（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。 实施要点： 1、临床科室一、二级诊疗科目设置情况； 2、专家队伍与人员梯队情况； 3、临床诊疗技术与能力说明； 4、重点科室的专业技术水平与医疗质量。,(四)医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标
6、准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省(区、市)前列。 实施要点： 1、医技科室设置情况与职能分配； 2、诊查（检验）项目设置情况； 3、医技技术人员的能力与梯队建设情况； 4、重点科室专业技术水平与质量情况。,二、医院内部管理机制科学规范 (一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 实施意见： 1、医院公益性的地位证明； 2、医疗服务价格的批准与执行情况； 3、公益性医疗服务的相关制度（包括：公费医疗、合作医疗、保险医疗及自费医疗）； 4、参加公益性医疗服务的相关证据； 5、参加社会公益性活动的相关证据。,(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实
7、，做好培训基地建设。 实施要点： 1、编制符合本医院特点的院、科两级培训计划并有效实施； 2、建立相关的培训管理制度与师资队伍； 3、有效地对师资人员的技术能力与培训能力进行评价与管理； 4、每次培训后的培训效果评价记录； 5、培训基地建设情况； 6、培训经费的落实（占医疗活动总支出的比例）。,(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 实施要点： 1、编制符合国家相关疾病诊断治疗原则的诊疗规范、临床路径； 2、实施单病种质量控制（包括：诊断、治疗、费用等的控制）； 3、相关制度的编制与执行情况（现场抽查）。,(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流
8、程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 实施意见： 1、相关诊疗活动的流程图（包括：诊断、检验、相关医疗活动的流程图）； 2、患者平均住院的天数统计； 3、门诊与住院诊疗的等候时间（制度与实际等候时间）。,(五)按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 实施意见： 1、编制临床药物使用与处方管理的相关制度（包括：毒麻药品、精神药品、化学药品、放射药品与常用药品的管理与使用制度和处方管理制度）； 2、临床医师相关药品使用的授权管理证据； 3、编制本医院的处方书写方法； 4、临床药品使用的实际情况（现场查处
9、方）。,(六)控制公立医院特需服务规模。 实施意见： 1、编制并实施本地区或本医院特需服务的相关管理制度； 2、明确医院特需服务的种类、服务的对象、服务方式方法、服务费用的管理与控制； 3、特需服务的实际工作情况。,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 实施要点： 1、编制公立医院与基层医疗机构对口协作的相关管理制度； 2、确定公立医院与基层医疗机构对口协作的单位与活动项目； 3、编制与基层医疗机构对口协作的年度工作计划； 4、确定与基层医
10、疗机构对口协作的责任部门与相关职责。,(二)承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 实施意见： 1、编制有效的培训方案； 2、工作人员实施与基层医疗机构对口协作的情况； 3、接受、培养与带教基层医疗机构进修人员的情况。,(三)根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 实施意见： 1、编制相关传染病诊疗的发现与分诊制度； 2、实施有效的传染病治疗活动（现场查相关制度的执行情况）； 3、编制并实施有效的传染病报告制度： 4、编制并实施医院内部传染病的预防与管理制度或措施
11、； 5、相关传染病管理部门的设置与工作人员对中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例的理解程度。,(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 实施意见： 1、编制院前急救与院内急诊的管理制度与活动流程图，明确活动的程序； 2、建立与运行“120”院前急救的情况（包括：人员、设备、通讯指挥、药品器材等） 3、院内急诊救治的情况（包括：机构设置、人员、设备、药品器材等） 4、院前急救与院内急诊的实际工作情况。,(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 实施意见： 1、设立医院健康教育与健康咨询管理部门，明确相关职责与活动的方式、活动的内容； 2、编制健
12、康教育与健康咨询的相关管理制度； 3、配备必要的健康教育与健康咨询设施设备与相关条件； 4、开展多种形式的健康教育与健康咨询活动（包括：宣传资料的编制、宣传板报、影像图片等）。,(六)在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 实施意见： 1、编制并实施医院双向转诊制度； 2、建立相关双向转诊活动的流程图； 3、明确双向转诊的范围、病种、双向转诊的条件等内容； 4、双向转诊的实际工作情况。,(七)根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 实施意见： 1、编制医院相关信息的统计、分析和
13、报告制度； 2、实施有效地医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据与信息的统计、分析与报告（共37条监测信息）； 3、统计、分析与报告的证据。,四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 实施意见： 1、严格执行各级政府制定的应急预案（提供现行有效的文件），明确职责与任务； 2、承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作的记录。,(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 实施意见： 1、成立医院应急工
14、作领导小组（成员名单）； 2、设置应急管理部门，明确职责，落实责任； 3、组成医院各应急组织分队，并做到召之即来。,(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 实施意见： 1、建立医院应急指挥系统，明确领导获得相关信息的渠道与方式及发布相关活动指令的方式； 2、编制本医院的相关应急预案（紧急医疗、药品供应、医疗设备、消防安全、用水用电等应急预案）； 3、提供相关应急预案的演练记录。,(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 实施意见： 1、编制并实施应急培训方案； 2、实施有效地培训与演练； 3
15、、对实施应急人员进行相关能力的评价。,(五)合理进行应急物资和设备的储备。 实施意见： 1、编制本医院应急物资和设备的储备管理制度； 2、明确医院应急物资和设备的储备管理部门的职责与管理要求； 3、医院应急物资和设备的储备管理的实际情况。,(六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 实施意见： 1、建立医院应急管理的评估与持续改进制度（包括：人员、设备、物资储存、实际能力等方面的评估）； 2、实施对应急的组织、响应、能力、效果等方面的评估； 3、日常对应急工作的监督、检查活动证据。,五、临床医学教育 (一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。 实施意见： 1、
16、教学师资人员名册； 2、岗位教育与继续医学教育的设施设备情况； 3、评价其满足要求的程度。,(二)承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 实施意见： 1、接受本科及以上医学生临床教学和实习的实际情况； 2、实习的本科及以上医学生名录； 3、本科及以上医学生评价资料 4、临床教学和实习指导活动的相关证据。,(三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 实施意见： 1、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训的组织机构与职责任务； 2、培训师资的人员质资、能力等方面的情况； 3、培训计划与实施情况记录； 4、培训后的评价资料。,(四)开展继续医学教育工作情况。 实施意见： 1、参加继续医学教育的人员名册； 2、继续医学教育学分卡； 3、继续医学教育管理与总结资料。,(五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。 实施意见： 1、指导和培训下级医院卫生技术人员活动计划： 2、指导和培训下级医院卫生技术人员活动记录； 3、提高诊疗水平与相关技术的实际情况。,六、科
