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1、第二十七章 胆道系统疾病CT诊断,陈庆森,第一节 胆系解剖,一、胆系大体解剖 胆道：由各级胆管和胆囊组成，具有输送储存和浓缩胆汁的功能。 胆管起源于肝脏汇管区的胆小管，它们相互汇合，逐渐形成小叶间胆管和左右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆总管。,第一节 胆系解剖,肝内胆管： 起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 肝内胆管的左右肝管为一级分支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级分支，各肝段胆管为三级分支。,第一节 胆系解剖,肝外胆管： 左右肝管出肝后汇合成肝总管。 左肝管细长，长约2.5-4cm，与肝总管间形成约90度夹角。 右肝管
2、粗短，长约1-3cm。 肝总管直径约0.4-0.6cm，与胆囊管汇合成胆总管，胆总管长约7-9cm，直径约0.4-0.8cm。,第一节 胆系解剖,二、胆道系统CT表现 正常CT表现 肝内胆管细而斜行，与门静脉伴行，平扫不能显示，正常肝内胆管直径一般小于2-3mm或小于伴行门静脉的1/3. 静脉注射胆影葡胺后30-60分行CT扫描可清楚显示左右肝管及其分支，由肝内向肝门呈树枝状分布，左右肝管在肝门水平汇合成总肝管,第一节 胆系解剖,总肝管直径3-5mm，一般不能显示，总肝管与胆囊管合并成胆总管，胆总管直径小于6mm，在6-10mm之间可疑胆总管扩张，大于10mm可以明确为扩张。 约30%正常胆总
3、管可在平扫时表现为圆形水样密度低密度影。 胆总管与胰管汇合成壶腹,第一节 胆系解剖,在肝门水平总胆管、门静脉、肝动脉构成肝门的“三角结构”，在横断面CT上形成三角关系。 胆总管远段走行几乎与矢状面平行，其断面呈圆形，80%位于下腔静脉的正前方，胆总管与下腔静脉间距不超过10mm，超过10mm应视为病态。,第一节 胆系解剖,胆囊：卵圆形或茄形，在肝的左内段和右前段之间，大小约4x5cm。胆汁密度均匀，CT值略高于水，胆囊壁厚1-2mm。 肝外胆管：1/3显示，壁厚小于5mm。,第一节 胆系解剖,胆道系异常CT表现 胆囊增大：横断面直径大于5cm 胆囊壁增厚：3mm以上 肝内胆管扩张：直径大于5m
4、m 肝总管和胆总管扩张：直径大于10mm 显示胆道梗阻的部位和原因（结石、肿瘤、炎性狭窄）,第一节 胆系解剖,第二节 胆囊炎,一、急性胆囊炎 （一）病理 急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染所致。严重可引起化脓。 急性胆囊炎病理分为 1、急性单存性胆囊炎：胆囊粘膜炎症、水肿、充血、炎性细胞浸润。 2、急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿、增厚，浆膜面纤维渗出，胆囊内充满脓液。,第二节 胆囊炎,3、急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。此外，产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称为气肿性胆囊炎。 （二）
5、临床表现 主要表现为急性上腹部疼痛，向右肩胛骨区放射，多伴有高热、寒战、恶性、呕吐，轻度黄疸。既往有胆绞痛发作史。,第二节 胆囊炎,CT表现 （1）胆囊增大：横断面直径大于5cm ，此为急性胆囊炎最常见的征象。 （2）胆囊壁弥漫性增厚：胆囊壁厚度大于3mm。此为急性胆囊炎诊断重要依据。增强扫描胆囊壁明显强化，且持续时间长。 （3）胆囊壁与胆囊窝及周围肝脏界限模糊或出现低密度环（胆囊壁炎性水肿、充血或肝组织的继发性水肿所致） （4）出血坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁CT值升高,第二节 胆囊炎,（5）胆囊内、胆囊周围出现脓疡时，可见气体征象. (6) 有时可见胆囊窝积液征象 （7）化脓性胆囊炎穿孔，在
6、胆囊窝区可形成液平面。 （8）气肿性胆囊炎：胆囊壁内有气泡或线样气体影，另外胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可以有气泡征象。 （9）胆囊脓肿表现为胆囊增大，呈软组织密度，其内密度可不均匀。增强扫描示胆囊壁及脓肿璧可有强化。 （10）黄色肉芽肿性胆囊炎CT表现与胆囊癌类似，容易误诊。,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,二、慢性胆囊炎 慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病，可因细菌感染、化学刺激、法特壶腹炎症、肥厚等引起胆汁淤积以及代谢异常所致。 病理：病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏；胆囊壁
7、纤维化增厚，并可见钙化；胆囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可萎缩变小，也可以因积水增大。 CT表现： 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化 胆囊缩小或扩大 多合并大结石。,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第二节 胆囊炎,第三节 胆道结石,胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各个部位。 按胆石化学成分可分为： 胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80%左右，并含有少量钙化、蛋白及胆红素。 胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。 混合类结石：,第三节 胆道结石,胆石症CT表现 1、胆囊结石CT表现：超声诊断胆囊结石
8、其征象典型，既方便、又可靠，因此一般CT不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其它疾病行CT检查发现胆囊结石。但CT检查能反映胆囊结石的化学成分，为体外溶石提供参考。 胆固醇结石：表现为低密度或等密度结石，CT值在40HU以下。平扫诊断多困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换体位时结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连不能移动。,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,胆色素结石 CT表现：表现为高密度结石，CT值在50HU以上，单发或多发，形态、大小各异，泥沙样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度，与上部胆汁形成液平面。,第三节 胆道
9、结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,混合性结石 CT表现：结石边缘呈高密度环状，中心为低密度区,第三节 胆道结石,混合性结石,第三节 胆道结石,混合性结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,2、胆总管结石CT表现 （1）胆总管内有圆形或环形致密影，胆总管以上胆管扩张 （2）结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，形成“半月征”。 （3）胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合超声或MRCP等检查确诊。,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,
10、第三节 胆道结石,3、肝内胆管结石： 肝内胆管存在先天性或炎性狭窄时，在其肝侧产生肝内胆管结石。 肝内胆管结石分为两种类型： 结石只局限于肝内胆管，肝外胆管无结石 肝内外胆管均有结石 CT表现：结石局限于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见远端胆管扩张征象。,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第三节 胆道结石,第四节 胆囊息肉样病变,胆囊息肉样病变，分为三类： 胆固醇性息肉 良性息肉和除外早期胆囊癌以外的所有隆起性病变，如腺瘤、腺瘤样增生
11、及炎性息肉等。 息肉样早期胆囊癌 CT表现：平扫不易显示，有时仅见胆囊壁密度局限性略高，胆囊造影CT可见胆囊壁向内突出的单个或多个乳头状充盈缺损区，不随体位而改变。,第四节 胆囊息肉样病变,第四节 胆囊息肉样病变,第四节 胆囊息肉样病变,第五节 胆囊癌,胆囊癌好发于女性，60岁以上占80%，伴有胆石症者占65-95%。若临床上出现症状，常属于晚期，预后较差。典型表现：腹痛、黄疸、体重下降。 病理：以腺癌多见，鳞癌少见。腺癌可分为浸润型、黏液型、乳头状。浸润型最多见，胆囊壁呈局限性或广泛性增厚，严重者胆囊腔闭塞。乳头状癌呈分叶状突入腔内，肿块大小不一。粘液型较少见，呈广泛浸润，易破溃。胆囊癌易直
12、接侵犯临近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是临近胃肠道，还可以经门静脉、肝动脉向肝内及淋巴结转移。,第五节 胆囊癌,CT表现： 1、胆囊癌直接征象 （1）浸润型：胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚 （2）结节型：乳头状结节从胆囊壁向腔内生长，可单发或多发，其基底部可局限性增厚，胆囊存在。增强扫描肿瘤部分强化。 （3）肿块型：多为胆囊癌晚期，整个胆囊窝被等密度肿块占据，正常胆囊低密度影消失，与周围肝组织界限不清,第五节 胆囊癌,2、胆囊癌间接征象： （1）胆囊邻近的肝组织出现低密度，提示胆囊癌直接侵犯局部肝组织，方叶易受侵犯。 （2）肝门水平胆道梗阻：可能是由于胆囊癌直接侵犯胆管，或由于胆囊癌
13、转移至肝门淋巴结压迫胆管。 （3）肝内转移 （4）淋巴结转移 （4）门静脉浸润征象 （5）合并胆囊结石或慢性胆囊炎征象,第五节 胆囊癌,胆囊癌直接侵犯肝十二指肠韧带、淋巴结肿大可产生胆道梗阻，梗阻水平通常在分叉以下的总肝管。值得注意的是胆囊癌半数以上合并胆囊结石，当胆囊腔普遍密度增高且内含有结石时，不应满足于胆结石的诊断，应全面分析图像有无胆囊癌的间接征象，以防漏诊。 进展性胆囊癌典型表现包括侵犯肝脏、结肠肝曲、肝十二指肠韧带、淋巴结（肝门、肠系膜、胰十二指肠、主动脉旁）肿大和血行转移。,第五节 胆囊癌,静脉增强扫描和胆系造影CT有助于胆囊癌的诊断。增强扫描可清楚显示肿瘤壁结节及肿块状强化，显
14、示胆囊壁及胆囊窝周围受侵犯情况和肝、胆管转移。胆系造影CT有助于显示胆囊腔内肿瘤大小及范围并同时观察胆道受累情况。,第五节 胆囊癌,总结胆囊癌CT表现如下： 胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚 胆囊腔内乳头状结节影 胆囊呈等密度实质性肿块 肿瘤可直接侵犯肝脏 可合并胆囊结石或高位胆道梗阻 附近淋巴结转移。,第五节 胆囊癌,胆囊癌与胆囊炎鉴别,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第五节 胆囊癌,第六节 胆管囊肿,胆囊囊肿是因为胆管先天性发育异常所致。 胆管囊肿又称先天性胆管扩张
15、，多见于女性，婴幼儿及儿童占2/3，老年人少见。 典型三大症状： 肿块（90%） 黄疸（约50-70%） 腹痛（60%） 其它症状：营养不良、出血倾向、肝功能异常（2/3）、腹水、可并发胰腺炎、胆管炎、胆石症及胆管癌。,第六节 胆管囊肿,胆管囊肿分型 1、分型比较混乱，普遍接受的是Todani分型法： I型（囊肿型）：为胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆囊管一般汇入囊肿，是最常见类型，占80-90%,第六节 胆管囊肿,II型（憩室型）：为胆总管真性憩室，少见（占2%），呈憩室状从一侧突至胆总管璧外，以中小憩室多见，有的憩室颈部狭窄。常合并结石、胰腺炎及梗阻性黄疸。,第六节 胆管囊肿,III
16、型（膨出型）：为胆总管十二指肠内段囊性扩张，或为胆总管口的囊性脱垂、Vater壶腹囊肿，罕见，可突入十二指肠腔内。,第六节 胆管囊肿,IV型：为肝内、外胆管多发扩张（IVa）或肝外胆管多发扩张(IVb),第六节 胆管囊肿,V型：又称Caroli病，多发性或单发性肝内胆管囊肿。,第六节 胆管囊肿,CT表现： 1、肝内型胆管囊肿（先天性肝内胆管囊状扩张症又称交通性肝内胆管囊状扩张症、Caroli病 ）： 肝外周见多发性（也可以单发）囊袋状低密度影，边缘光滑，其内可见点状高密度影，增强扫描可显示明显强化，此征象称为“中心圆点征” 囊肿内可见散在的结石影 囊肿与胆道相通，口服或静脉注射胆道造影CT扫描，囊内有造影剂充盈。 与梗阻性黄疸不同的是囊状扩张多在肝外周，而左右肝管和胆总管扩张不明显。,第六节 胆管囊肿,2、肝外胆管囊肿：以囊肿型多见 CT可清楚显示胆管扩张的部位、范围、形态和大小。 胆管呈囊状扩张，外
