《肺部感染并呼吸衰竭病人的疑难病例讨论急诊内科2018.3.20课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺部感染并呼吸衰竭病人的疑难病例讨论急诊内科2018.3.20课件（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、查房目的,学习肺部感染并呼吸衰竭的相关知识 了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相关 护理 讨论疾病护理措施是否全面，得当,定义 肺部感染指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。 各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。,二、分类：,病因,气道阻塞性病变 （慢性阻塞性肺气肿 严重哮喘）,肺血管病变 （肺栓塞）,神经肌肉病变 (重症肌无力),肺组织疾病 （肺结核、 肺水肿）,胸廓与胸膜病变 （气胸、胸廓畸形）,四、发病机制,1.肺通气功能障碍
2、 2.通气/血流比例失调 3.肺动-静脉样分流增加 4.弥散障碍 5.氧耗量增加,五、临床表现,1.呼吸困难 2.发绀 3.精神、神经症状 4.血液循环系统 5.消化和泌尿系统症状 6. 酸碱失衡和电解质紊乱,缺O2 、 CO2潴留对机体的影响,对中枢神经的影响 缺氧：反应迟钝 烦躁 意识障碍 脑水肿 CO2潴留：失眠、烦躁 CO2麻醉 对心脏、循环的影响 使HR Bp ,心脑血管舒张，肺小动脉收缩 对呼吸的影响 缺氧刺激外周化学感受器 通气量 CO2潴留刺激中枢化学感受器 急性CO2潴留出现Kusmaul呼吸; CO212%（Pa CO2 80mmHg）时呼吸中枢抑制,缺O2 、 CO2潴留
3、对机体的影响,对肝肾和造血系统的影响 缺氧致组织损害 PaO2 、PaCO250mmHg时肾血管痉挛 低PaO2使肾EPO分泌增多，继发RBC增加，增加循环血粘度 对酸碱平衡和电解质的影响 常引起代酸和高血钾症 慢性呼衰常伴低氯血症 血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！,基本资料,床号：1床 姓名：许俊兰 性别：女 年龄：59岁 诊断：肺部感染合并呼吸衰竭,简要病史,患者因“胸闷气促半月，晕厥一次”于2018-02-27入EICU，于2018.3.5转入我科。 患者既往有“高血压、高血压性心脏病、心律失常”病史多年，入院半月前无明显诱因出现胸闷、气促、无胸痛、心慌，就诊于桐城市中医院门诊，予丹红
4、静滴治疗，两天前在静滴丹红时突发晕厥一次，被送至桐城市人民医院，胸部CT提示双侧胸腔积液，肺部感染，血气分析：PH：7.18 PCO2：126.6nnol/L PO2:62mmol/L。入院后出现嗜睡，予无创呼吸机辅助通气，控制血压等治疗，患者意识好转。3.18患者心率快，最高180次/分，呼吸急促，血氧饱和度下降，医嘱予强心、利尿、无创呼吸机辅助呼吸，后心率在130-150次/分，血氧饱和度维持在95%。,入院查体,T：36，P：100次/分 R：20次/分，BP:137/80mmHg。 体格检查：患者神志清，精神差，双眼球结膜水肿，皮肤巩膜无黄染，双下肺呼吸音低，房颤律，无杂音，腹软，无压
5、痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,入院诊断,肺部感染 II型呼吸衰竭 双侧胸腔积液 高血压3级,患者入院后予吸氧，患者入科时予高流量湿化给养，3.7改为普通鼻导管吸氧。 积极抗感染，入科时予美罗培南抗感染，3.9改为哌拉西林他唑巴坦，3.11改阿奇霉素+左氧氟沙星。 静脉补钾补钠，纠正电解质紊乱 平喘、化痰，氨溴索静滴化痰治疗。 护胃制酸，泮托拉唑护胃治疗。 利尿等对症支持治疗。,护理问题及诊断,清理呼吸道无效 与肺部感染所致痰液增多。 气体交换受损 与肺部感染、肺泡通气量不足、胸腔积液有关。 营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗 活动
6、无耐力 与长期卧床 营养不良有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 焦虑 与呼吸困难、缺乏疾病知识有关 便秘 与长期卧床、营养低于机体需要量有关。 潜在并发症：感染性休克,一、清理呼吸道无效 护理目标：病人咳嗽减轻，痰液变稀，保持呼吸道通畅。 护理措施： 1.提供合适的病房环境：室温18-22，湿度50-60 ，定时开窗通风。 2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。 3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。 4.保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。,5.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。滴注喘定时应注意
7、滴速，观察有无出现不良反应。 6.做好口腔护理，每日2次。 7.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。 效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时咳出。,二、气体交换受损 护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重。 护理措施： 1.保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。定时开空气消毒机。 2.高流量吸氧 3.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。 4.予半卧位，定时翻身拍背，促进有效咳痰。 5监测血气，及时掌握病人情况。 效果评价：患者疾病未加重，各项生命体征稳定。,三、营养失调：低于机体需要量 护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦 护理措施： 1.监测患者的生命
8、体征，电解质，白蛋白，血红蛋白水平。 2.饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。 3.遵医嘱使用白蛋白静滴，以及肠内营养支持治疗。 4.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。 效果评价：患者未出现明显消瘦。,四、活动无耐力 与长期卧床 营养不良有关,护理目标：保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。 护理措施：1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。 2、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。 3、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 5、对于长期卧床病人：向病人讲解活动对身体恢
9、复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时，鼓励病人下床活动。 护理评价：患者神志清楚，绝对卧床休息,五、有皮肤完整性受损的危险 护理目标：防止压疮形成 护理措施： 1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、纸尿裤及床单。 2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，为患者取良肢位。 3.给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。 4.每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。 5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护 效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。,六、焦虑 与呼吸困难、缺乏疾病知识有关,护理目标：患者及家属相关疾病知识了解加深
10、，忧虑减轻。 护理措施： 1.保持病室的安静舒适，避免干扰。 2.向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性。 3.多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪。 4.多巡视患者，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。 效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗。,七、便秘 与长期卧床、营养低于机体需要量有关。,护理目标：患者排便正常 护理措施：患者3.7诉排便困难，遵医嘱予聚乙二醇散剂通便治疗，患者未再诉排便困难，症状缓解。嘱多食富含纤维素食物。 效果评价：患者每日一次大便，未出现便秘。,八、潜在并发症：感染性休克 护理目标：预防并发症的发生 护理措
11、施： 1.密切监测病情变化 生命体征：T不升，P细速，Bp，脉压变小 意识状态：模糊、昏迷 皮肤黏膜：指端变冷，花斑 出入量：尿量减少，尿比重 2.监测血常规、血气分析，及时发现异常，报告医生，配合处理。 3.加强生活护理，基础护理。 4.绝对卧床休息。 效果评价：患者治疗期间无出现感染性休克等并发症。,八、健康指导：,1、 绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。 2、 配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分） 3、 饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。 4、 尽
12、可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。 5、 预防感冒、戒烟，戒酒。 6、 出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会 7、 若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。,一：如何缓解患者的胸闷症状,胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用。轻者若无其事，重者则觉得难受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难。,一：如何缓解患者的胸闷症状,治疗要点 缓解期：呼吸肌功能训练；对症处理；加强免疫力；中医中药治疗。 急性期： 积极控制感染 通畅气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸衰竭和心
13、力衰竭 处理并发症。,【护理措施】,（一）一般护理 1休息与体位 急性期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。胸闷呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。 缓解期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。 2饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。,【护理措施】,3.精神心理治疗：即调整心态、放松精神、消除顾虑，培养乐观豁达的性格，保持良好情绪，良好的情绪有利于神经系统与各器官、系统的协调统一，使机体的生理代谢处于最佳状态，从而反馈性地增强大脑细胞的活力，改善神经功能。 4.体质锻炼：体育运动能调节和改善大脑的兴奋与抑制过程，调整大脑
14、功能，另外，运动能明显改变人的情绪，坚持长期锻炼，能增强体质、心血管功能改善，自主神经的调节功能增强，使植物神经功能恢复。,【护理措施】,5.按摩保健 平时如果感到心慌胸闷，可以试着按按内关穴。内关穴是心脏的保健要穴，能够宁心安神，理气止痛，属手厥阴心包经。中医里面的心包位于心脏外面，形象的比喻为心的围墙。当有外界邪气侵犯心脏时，心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的高发人群，经常按一按内关穴能起到很好的保健作用。 内关穴的位置很好找：手掌朝上，当握拳或手掌上抬时就能看到手掌中间有两条筋，内关穴就在这两条筋中间，腕横纹上两寸。 按揉内关穴力道要适当，不可太强，以酸胀为佳；以左手拇指螺纹面按内关
15、穴右手内关，以右手拇指螺纹面按左手内关，交替进行，平时可以边走边按，也可以在工作之余进行揉按，按揉分钟就可以了。还要注意指甲不宜过长，否则会掐到穴位。如果时间比较充裕，场所也合适，最好再加按足三里，也可以揉前胸、后背，这些都能够起到疏通经络，预防保健的作用。,【护理措施】,【护理措施】,（二）病情观察 遵医嘱予心电监护，监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化。 密切观察病人有无头痛、胸闷、气短烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等表现。,【护理措施】,（三）治疗配合 1、氧疗护理 遵
16、医嘱给予氧疗。 型呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧 急性气急发绀者， 46L/min 呼吸衰竭患者予高流量呼吸湿化治疗,【护理措施】,2用药护理：遵医嘱予用药并观察不良反应 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。 洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。 血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。,【护理措施】,（四）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。,二：学习呼吸湿化治疗辅助通气,请您看高流量呼吸湿化治疗徐丽丽-急诊内科
