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1、疼痛治疗新进展,“疼痛是一种症状，而不是病，病好了自然就不痛”， 这种看法对于急性疼痛来说是符合实际情况的，但对慢性疼痛来说则不尽然。 多数慢性疼痛不仅仅是一种症状，其疼痛本身就是一种疾病。,自发痛,对疼痛认识的进展,全世界的共识： “慢性疼痛是一类疾病” “消除疼痛是病人的基本权利” 疼痛作为“第五大生命体征”已成为发达国家临 床医务人员日常 观察的常规项目,消除疼痛是基本的人权！疼痛评价、治疗在临床具有优先地位！,Painfree is the basis of enjoyable life! 无痛是享受美好人生的前提,无痛医院的主要项目,1无痛人流 2无痛分娩 3无痛牙科 4术后镇痛 5
2、无痛内窥镜检查：无痛胃镜、无痛肠镜、无痛宫腔镜、无痛阴道镜、无痛膀胱镜、无痛纤支镜、无痛ERC 6围术期无痛技术：无痛导尿、无痛胃管、无痛外周静脉穿刺、无痛换药等。 7慢性疼痛治疗 8癌症镇痛,2004年，国际疼痛研究学会确定每年的10月11日为世界镇痛日 2007年7月卫生部签发了在医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码“27” 根据这一文件，将在我国二级以上医院可以开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务。,进入新世纪后疼痛治疗快速发展得益于以下方面的进步,现代社会伦理学的发展 疼痛基础医学研究 镇痛药物的开发 影像学诊断和导航技术 微创镇痛技术 计算机技术,疼痛,急性疼痛 持续时间
3、短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛 持续6个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),慢性疼痛,慢性疼痛的定义,大部分认为： 疼痛6个月以上 最近一个月有疼痛经历 最近几周发作过几次 疼痛评分在5分左右（10分评分尺法）,慢性疼痛一个世界性的痛苦体验,疼痛经历是一个非常普遍的现象 现在，还是很少有全球公认的有关慢性疼痛发生率、慢性疼痛的影响和慢性疼痛所知后果的资料 世界卫生组织（WHO）: “解除疼痛患者是每一个癌症患
4、者的权利，而疼痛治疗是体现这种权利的一种方式。”,慢性疼痛发生率,世界各地慢性疼痛的发病率 加拿大最高，日本最低,头痛导致生产时间损失最常见的一种疼痛疾病,头痛 导致的生产时间损失2h/周；,其他的肌肉骨骼疾病是导致生产时间损失最多的疼痛,导致生产时间损失最多：其他的肌肉骨骼疼痛5.5h/周,生产时间损失造成的损失 美国每年达612亿美元,以小时和美元分别计算流失的生产时间价值 这种评估仅限那些积极工作的人,令人烦恼的慢性疼痛！,慢性疼痛严重影响正常生活 慢性疼痛严重降低生活质量 慢性疼痛影响工作甚至失业 慢性疼痛导致情绪抑郁,慢性疼痛治疗现状,慢性疼痛治疗中的问题,常常得不到专业医师的治疗
5、慢性疼痛的时程长 患者的负担重,慢性疼痛的就医模式,欧洲： 疼痛病人不断寻找能解决问题的医生 24%的患者因为疼痛找了36个不同的医生就诊 70%的患者在最近6个月内就诊了16次 11%的患者在这段时间内居然看病达10次甚至更多,慢性疼痛的病程长,慢性疼痛是一个长期的问题 美国：61%病程超过5年 欧洲和日本的平均病程：7年 加拿大：11年 欧洲：1/4疼痛患者的病程超过20年,慢性疼痛的治疗不满意,全球大多数患者声称他们的疼痛治疗不够充分 美国：大多数患者认为，无论是目前的处方药还是非处方药效果均不满意,慢性疼痛的治疗持消极态度,很多患者已经被迫接受了一种消极态度 声称没有更有效方法的比率,
6、慢性疼痛的多种药物治疗,大多数慢性疼痛患者正在服用至少一种处方药 处方药通常被认为比非处方药火非药物性治疗更为有效 欧洲：超过10%的患者已经尝试过四道六种不同的处方药来控制慢性疼痛,治疗慢性疼痛药物的需求,高效止痛药物的需求依旧非常迫切,慢性疼痛治疗中的问题,慢性疼痛可以对患者产生很多影响：生活质量和工作能力降低 面对慢性疼痛，患者往往不知如何就诊 给患者带来持续的，不必要的痛苦 惊人的经济花费 慢性治疗的不充分显而易见 阿片类药物的应用远远不够,慢性疼痛 治疗的突破和障碍,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助
7、药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,强阿片类镇痛药物,阿片类药物,不推荐使用或有争议的阿片类药,哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡） 美国在阿片类药物医疗总消耗量明显增加的同时，哌替啶的医疗用药量却降低。反映出人们已逐渐意识到哌替啶在治疗慢性疼痛方面的缺陷，如作用时间较短
8、、毒性代谢产物半衰期长易蓄积等。,阿片类药物：有效而安全！,阿片类药物对慢性癌性疼痛优于其他任何止痛药物（例） 阿片类药物对慢性非癌性疼痛的疗效和安全性已经得到验证，但关于“非癌症痛”适应症的定义仍需要慎重对待，不应加以泛化。,阿片类药物：远未达到应有水平,即使在发达国家，其应用水平也非常低！,阿片类药物：远未达到应有水平,强阿片类药物应用障碍,强阿片类药物应用过低原因（陈旧观念）：对潜在的成瘾性和并发症的担心 美国 16%的患者表示他们不愿意服用强阿片类药物，“因为他人可能产生想法”,慢性疼痛治疗的障碍,国际麻醉药管制委员会（INCB）宣称： 应用必要的麻醉性药物治疗疼痛在全球范围内都是不够
9、的 提出三点原因： 不必要的严格规定和条例阻止我们为患者提供足够的途径得到这些受控药物 一些国家的医务人员和患者对于受控药物的消极看法限制了他们合理的应用这些药物 经济匮乏和资源不足导致了医疗的不充分，包括镇痛药物的使用,慢性疼痛治疗的障碍,一个全欧洲专门研究和治疗持续疼痛的顶尖专家组OPEN指出： 在某些国家，依然存在基于陈旧的对阿片类药物的恐惧而制定的过时的规定和条例！,政府制定和实施药品（尤其是阿片类止痛药）供应与管理的政策，必须符合药品供应与管理的平衡原则，以确保正常医疗用药，防止药物滥用。,引起药物依赖的因素,为治疗剧烈疼痛的目的用药，不会成瘾。为追求愉快而用药才会成瘾。 短效药物在
10、血中浓度快速起伏容易成瘾。 血中浓度保持稳定，不易成瘾。,强阿片类镇痛药物,近20年来世界各国的吗啡消耗量明显增加 传统的强阿片类镇痛药物如吗啡等仍在临床广泛使用 缓释及控释吗啡用于癌痛治疗,强阿片类药物 盐酸羟考酮控释片,羟考酮的新剂型（奥施康定） 38%即刻释放部分：起效迅速 62%缓释部分：持久高效 除了治疗癌痛以外，也用于非癌性慢性痛 如痛骨关节炎类疾病的疼痛、带状疱疹后神经痛,强阿片类药物芬太尼透皮贴剂,强阿片类镇痛药物硬膜外腔及蛛网膜下腔微量连续给药,已成为治疗癌症疼痛和非癌症疼痛的有效方法 给药的微注射泵包括： 一次性使用的连续微量泵 电子连续微量泵 植入式微量泵 优点： 满意的
11、镇痛 避免强阿片类镇 痛药物的副作用,治疗慢性疼痛的药物选择,大多数患者选择非甾体类抗炎药治疗慢性疼痛,非甾体类抗炎药（NSAIDs）,甾体化合物具有一个四环的（A、B、C、D）母核，这个母核像“田”字，并且在母核上的三个侧链像“巛”字，“甾”字十分形象的表示了这类化合物 的基本碳架。 甾体说的就是类固醇类物质，非甾体药(NSAIDs)是一类不含类固醇甾体结构而具有抗炎、止痛和解热作用的药物.,非甾体抗炎镇痛药物处于调整状态,副作用： 消化性溃疡和消化道出血 血小板功能障碍 肝肾功能的损害 新型剂型COX-2选择性抑制：西乐葆，美洛昔康 研究结果显示，在与传统NSAIDs止痛消炎作用相似的情况
12、下，可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低54，消化道出血的危险性降低62。 COX-2选择性抑制循环系统的副作用 万洛（罗非昔布）， 尼美舒利（瑞芝清 ） 不适合较长时间和较大剂量服用！ （其副作用属于器质性器官毒性） 镇痛天花板效应,NSAIDs日限制量,美国癌症疼痛治疗指南提出的日限制量：布洛芬3.2g/d，非诺洛芬3.2g/d，舒林酸400mg/d，扑热息痛4g/d。 西班牙癌症疼痛治疗指南规定NSAIDs的日限制量：阿司匹林6g/d，扑热息痛6g/d，安乃近8g/d,药物治疗领域热点,开发其他镇痛药物,新型镇痛药物,第三类镇痛药物的概念 不是非甾体抗炎镇痛药，又不具有心理依赖性的镇痛药
13、无器质性器官毒性和无心理依赖的药物可归属第三类镇痛药物 新的镇痛药物： 草乌甲素、河豚毒素注射液、蝎毒注射液、肉毒素等,第三类镇痛药物,今后疼痛药物治疗的方向,其它药物用于疼痛治疗,抗抑郁药：阿米替林 抗癫痫药：卡马西平 抗痉挛药：氯唑沙宗,生物制剂,细胞因子 治疗疼痛成为研究热点。 细胞因子是指由免疫细胞（单核/巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞等）和某些非免疫细胞（血管内皮细胞、表皮细胞、成纤维细胞等）合成和分泌的一类生物活性物质。 细胞因子主要介导和调节免疫应答机体炎症反应，刺激造血功能，并参与组织修复等。 细胞因子镇痛治疗尚处于动物实验阶段,生物制剂,神经营养因子 胶质细胞源性神经营养
14、因子( GDNF) 它是目前发现的活性最强的运动神经元营养因子 睫状神经营养因子 促红细胞生成素(EPO) 是一个调节血细胞生成的细胞因子。抗凋亡作用，抗氧化作用，抗炎症作用，维持脑血管结构和功能正常，从而起脑保护作用。 作用： 促进神经元存活、生长和分化的蛋白质。在神经损伤修复过程中具有重要作用。,微创镇痛技术,1.神经阻滞及注射治疗技术 最近10年来，由于CT和C形臂X线引导定位导航技术的普及，在CT和C形臂X线引导定位导航下实施神经阻滞及注射治疗，使神经阻滞及注射治疗这一传统的微创技术的面貌发生了巨大变化， 因穿刺的精确度提高导致疗效提高和副作用减少，促进了普及。,微创镇痛技术,2 椎间
15、盘源性疼痛的微创接入技术 （1） 椎间盘退变或破裂引发的非细菌性神经根炎所引起的疼痛 （2） 椎间盘突出压迫神经根引起的疼痛 椎间盘胶原酶溶解术； 椎间盘射频热凝固术； 椎间盘臭氧溶解术； 椎间盘激光气化溶解术； 椎间盘抽吸术； 椎间盘旋切抽吸术； 椎间隙植入微撑开器扩张术。,立体定位微侵袭神经外科,功能神经外科医生为主 以影像学和电生理学定位为基础 采用立体定向技术 对中枢神经核团与疼痛有关的靶点实施精确的毁损（扣带回、丘脑、中脑和大脑皮层等） 主要治疗各种中枢性顽固性疼痛,植入式脊髓电刺激术,以手术方式或硬脊膜注射方式，将电极片置入脊髓背柱部位，可直接抑制疼痛讯号的输入。 此方法，在欧美国
16、家已广泛使用在顽固性疼痛。,非药物无创治疗（物理）,急性疼痛,急性疼痛的概念,国际疼痛研究协会（IASP）对急性疼痛的定义为： 近期产生且持续时间较短的疼痛 急性疼痛常常与手术创伤、组织损伤、或某些疾病状态有关：手术痛、分娩痛、外伤痛、烧伤痛、急性神经痛等,术后疼痛对机体的不利影响,术后疼痛治疗,长期以来，人们认为术后疼痛是自然的现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能默默地忍受。随着医学科学技术的发展，现已知道疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，与术后并发症有密切关系，影响到手术预后。随着社会经济条件的好转，术后镇痛已势在必行。,术后镇痛的四个历程,1.上世纪70年代前治疗不足阶段 肌注度冷丁是主要治疗方法 2.上世纪80年代到90年代 硬膜外吗啡镇痛的时代 3.上世纪90年代后 PCA时代 4.当今 多模式镇痛.超前镇痛.和PCA时代,防止中枢敏感化的形成 - 超前镇痛,超前镇痛 (preemptive anal
