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1、急性胸痛的诊断和处理,太和医院心内科 吴瑞霞,病 因,多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20-30。 急诊： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,急性胸痛包括了一组致命性疾病 其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关,时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段,避免失误的条件,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病：胸
2、壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等,诊断思维的程序,急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间 慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确 急诊医生关注的主要对象是急性胸痛,急性还是慢性胸痛？,腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。 通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查不难鉴别,是否由胸外疾病引起的？,胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明显、胸廓活动时疼痛加剧,胸
3、壁疾病还是胸腔内疾病？,临床分析思路,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病- 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病,胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁等，体检常无明显异常，如过度换气综合征,是否是功能性改变引起的？,胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往不成比例 要注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情凶险,病情是否危重？,鉴别诊断要考虑的问题,年龄 性别 病史 体格检查 实验室检查 第一印象,主要参考项目,询问病史应该注
4、意,起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 胸痛的部位、性质 伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、 进行性消瘦等,检查的选择,检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是： 选择最需要的检查 检查要有先后顺序 常用的检查有： 心电图 X线 化验 B超,心律失常 冠心病，心肌梗塞 心包炎 肺梗塞,心电图,肺部炎症 肺动脉栓塞 气胸 肺及胸膜肿瘤 主动脉夹层 心影大小及心脏搏动,X线检查（常规、CT、MR）,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等 肺动脉栓塞 主动脉夹层,二维超声及血管多普勒,血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-
5、dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等,化验检查,最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的,决定检查的顺序时要考虑,胸痛急救流程,常见胸痛的诊断与鉴别诊断,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征的分型： 心电图有两种形式， ST段抬高，ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗 （STEMI） ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）,NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK- MB正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。 据观察，
6、在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋 白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高 于不升高者。,4,急性冠状动脉综合征的识别 （1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。 胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持 续数分钟或反复发作。 上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、 颌部或胃部等任何部位。 气短，可伴有胸部不适，也可先出现。 其他，如出冷汗、恶心等。,（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值，而单独T波倒置必须0.3mV才有诊断特异性。 （3）心脏标志物：C
7、K-MB、TnT、TnI阳性者应诊为AMI。但心肌细胞损伤3-6小时，TnT(TnI)才开始升高，故可疑病例应予复查。,（4）非ST段抬高心肌梗死： NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛，心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低，心肌损伤标记物增高且有动态变化。 预测将发生NSTEAMI的危险因素有： 过去未作过PTCA者。 胸痛持续60分钟。 来诊时ST段偏移者。 新近发生的心绞痛。,（5）ST段抬高的心肌梗死： 确诊需要符合下列三项标准中的两项； 持续性缺血性胸痛。 心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬 高和异常的Q波等动态变化。 心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋 白（TnT）(TnI)升高且有动
8、态变化。,胸痛急救流程,不稳定性心绞痛危险度分层 分层 心绞痛 ST 时间 TnT 低危 初发、恶化性劳力性 心绞痛，无静息时发作 1mm 20min (-) 中危 1.一个月内出现的静息 心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1mm 20min (-)or 高危 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛 1mm 20min （+）,5.急性冠状动脉综合征的危险度分层：,无合并症，血流动力学稳定； 低危 不伴有反复缺血发作； 先以肝素等治疗，稳定后行冠造 中危 伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察，并做冠造准备 高危 并发心源性休克，急性肺
9、水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗,非ST段抬高心梗危险度分层,ST段抬高的心梗危险度分层 低危 无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP 级），预后较好 中危 肺水肿（KiLLiP 级）病人常有弥漫性左室功 能不全或二尖瓣关闭不全，需进行强化治疗 高危 有心源性休克（KiLLiP 级）病人预后严重,KiLLiP分级 死亡率 级：肺部无湿罗音，无S3 8 % 级：肺部湿罗音不足肺野的50%，或有S3。 30 % 级：肺部湿罗音在肺野的50%以上，多有肺水肿。 44 % 级：心源休克 80-100 %
10、,4急性冠状动脉综合征的治疗对策,ST段抬高的病人应尽早、完全和彻底地实现冠脉的再灌注（TIMI 3级），主要方法是溶栓治疗、PCI或CABG。 TIMI血流分级： 0级：阻塞部位前端无血流 1级：（渗透无灌注）造影剂通过阻塞部位非常缓慢， 远端血管床不能完全显影。 2级：造影剂可以通过阻塞部位并使远端血管床显影， 但进入与清除速 度明显 减慢。 3级：（完全灌注）血流速度在阻塞部位远端和近端 一样，清除速度与非病变血管床一样。,TIMI灌注分级： 死亡率 0级：造影剂不进入微血管 6.0 % 1级：造影剂缓慢进入但不能退出微血管 6.0 % 2级：造影剂进入和退出微血管都延迟 4.4 % 3
11、级：造影剂进入和退出微血管正常 2.0 %,6.急性冠状动脉综合征的早期处理 （1） 不稳定性心绞痛 一旦UAP诊断确立，特别是仍有症状者， 应尽快开始强化治疗。 强化治疗原则： 尽快收入CCU，吸氧，镇静，阿司匹林，低分子肝素，硝酸盐，-阻滞剂。如仍有复发性胸痛或症状加重者，急诊冠造。,（2）非ST段抬高心梗 特别强调，UAP及NSTEMI病人不应使用溶栓剂。因为其血栓陈旧或新旧混合，以血小板为主，故溶栓效果差；相反，溶栓剂可激活血小板，并因溶解少量纤维蛋白使创面暴露，致使斑块更不稳定，并引起斑块内出血。,7. ST段抬高的ACS的救治 （1） 概念： STEACS是由于冠脉粥样斑块破裂，致
12、血栓形成阻塞冠脉，治疗目的是尽早开通冠脉血流，防止梗死扩大，挽救濒死心肌，预防猝死及并发症。 （2） 一般治疗，卧床，止痛，通便。 （3） 抗血小板治疗：阿司匹林，氯吡格雷。,硝酸酯类： 硝甘 5-10ug/min开始，以后每 5 -10分钟增加5 -10ug / min，直至症状缓解或平均动脉压下降10%，高血压患者平均动脉压下降25%，最高剂量可达100ug/min。 对于SBP90mmHg，心率50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。,（4） 抗心肌缺血治疗,-阻滞剂： 除非有肺水肿，不稳定的左心衰竭，低血压 （ SBP90mmHg ），支喘，严重的缓慢性心律失常等，应常规使用。阿替洛尔
13、 12.5-25mg/天， 美托洛尔25-50mg/天。 钙拮抗剂：仅用于阻滞剂有禁忌或经上述治疗仍有顽固性缺血的患者。无心功不全者，优先考虑使用二氢吡啶类，合心爽 30mg 3次/日。 有心功不全者， 可用长效二氢吡啶类，洛活喜。,(5) ACEI： 对于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，应尽早使用 ACEI。对于下壁AMI或心功正常者，亦考虑使用，早期应用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明显。 开博通 6.25mg 3/日 渐增至25-50 mg 3/日。,(6) 再灌注治疗：再灌注治疗是AMI治疗史上降低病死率、改善预后最显著的一项措施；有三种手段。 溶栓治疗： 对于
14、胸痛发病30分钟且12小时，两个或两个以上相邻导联的ST段抬高，于肢体导联0.1mV，于胸导0.2mV，（或新出现的左束支传导阻滞）如无禁忌症，均应考虑溶栓治疗。,绝对禁忌症： 任何时候发生的出血性中风、半年内发生的缺血性中风或其他脑血管意外。 合并颅内肿瘤。 活动性内出血（不包括行经期） 高度怀疑主动脉夹层。,尿激酶 150万U+5%GS 250ml IV点/30分钟内 链激酶 150万U+5%GS 250ml IV点/60分钟内 先给氟美松5 mg IV 以防过敏 rt - PA 15mg /首剂缓慢IV 后，50 mg IV点/30 min内，35mg IV点/60min内,经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 有条件者考虑直接PCI，尤其是对溶栓禁忌者或对于合并泵衰竭、心源性休克者，行急诊PCI，或对于溶栓失败行补救性PCI。 PCI的主要目的是迅速开通“罪犯血管”，恢复其远端血流。 冠状动脉旁路手术（CABG） 如造影显示为左主干病变或多支弥漫性血管病变，应行紧急CABG。,1. 有介入指征的不稳定心绞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者,建议早期行PCI治疗。 2. 对存在1支或2支血管病变、有大面积存活心肌、高危的UA/NSTEMI患者,建议行PCI或冠脉搭桥术(CABG)治疗。 3. 对多支病变、冠脉解剖结构适宜、左室功
