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1、社区课件重症识别及急腹症,重症患者的评价和早期识别,重症患者的评价和早期识别,危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的时间内对病情的危重程度作出判断和评估。 主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时间。,怎样判断和认识危重疾病？,潜在危重病 就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。,怎样判断和认识危重疾
2、病？,（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用,（一）从临床表现上定性判断危重症,1.一般外观（看上去“好”或“不好”） 2.生命体征（ T、P、R、BP ） 3.神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S） -即生命八征,1.一般外观,一般情况 发育 营养 体位 其他,2.生命体征,体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢
3、率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）,心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。,呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。 病人呼吸频率异常减
4、慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（如潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）。 呼吸频率：正常成人 10-18bpm,血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致
5、病人死亡。,神志：正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,瞳孔：正常直径 3_5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀
6、提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,辅助检查,脉搏血氧饱和度和动脉血气分析 乳酸监测 床旁X线及超声检查 血液分析（常规、生化、凝血机制等）,改良早期预警评分（4-8-9）,即死的指征,急 腹 症,急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。,概述,按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,急腹症的概念及分类,按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄
7、性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）,急腹症的概念及分类,按引起的病变部位不同分为（二类）： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,急腹症的概念及分类,按疼痛的性质和主观感觉不同分别为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 烧灼样痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,急腹症的概念及分类,急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,急腹症的诊断方法,诊断方法及要点： 1收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求： 对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针
8、对性系统化，又要注意提问方式， 以防暗示或诱导。,急腹症的诊断方法,内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻 主诉和现病史； 既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛：诱因，持续时间（先腹痛还是先发热），部位，性质，治疗史，缓解或加重情况，其他伴随症状。,急腹症的诊断方法,2体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、触、叩、听” 加上“肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断方法,（1）视诊 腹部呼吸运动
9、： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：,急腹症的诊断方法,急腹症的诊断方法,（2）触诊 腹壁紧张度; 压痛及反跳痛(麦氏点，反麦氏点，腹部任意选取一点); 脏器触诊:肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、胰腺; 腹部包块:正常腹部可触及的包块及异常包块; 液波震颤; 振水音; 输尿管行程压痛点,（3）叩诊： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：,急腹症的诊断方法,（4）听诊： 肠鸣音： 原则：四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于1分钟。,急
10、腹症的诊断方法,（5）“肛、殖、量、穿”检查， 对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术,急腹症的诊断方法,诊断性腹腔穿刺及灌洗： 阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0.11012/L (105/mm3)，或白细胞大于0.5109/L(500个/mm3)； 淀粉酶超过100索氏单位（100/L）； 灌洗液中检出细菌者。 禁忌症：广泛腹腔粘连；妊娠；肝性脑病，腹腔明显肿块；不能配合者。,急腹症的诊断方法,3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太
11、多的辅助检查，而应 立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检 查是诊断的重要依据。,急腹症的诊断方法,普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。,急腹症的诊断方法,五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述） 1炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至 右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占70-80%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身
12、症状：发热、乏力、精神差。,急腹症的诊断,体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：可行阑尾彩色B超或稀钡灌肠，CT?,急腹症的诊断,（2）急性胆囊炎 病史： a .右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,急腹症的诊断,体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有肌紧张， 压痛、反跳痛； b. 有
13、时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。,急腹症的诊断,（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。,急腹症的诊断,体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌紧张、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶 b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,急腹症的诊断,（4）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、
14、引产、 流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。,急腹症的诊断,体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。,急腹症的诊断,2破裂或穿孔性急腹症 (1) 胃十二指肠溃疡穿孔 病史： a. 多有“胃病”史，中青年男性多见； b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹； c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，
15、有助于诊断。,急腹症的诊断,（2）异位妊娠破裂（女性） 病史： a. 停经：6周或者数月； b. 突发性下腹剧痛，持续性； c. 阴道少量流血。,急腹症的诊断,体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈 举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。,急腹症的诊断,3梗阻或绞窄性急腹症 （1）胆道结石并感染 病史： a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。,急腹症的诊断,体检： a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. 黄疸， 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异 常； b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。,急腹症的诊断,（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）
