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1、一、概 念 及 概 况,胰岛素是由胰腺细胞分泌的，体内唯一有降低血糖作用的激素 糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱。 久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。,二、糖 尿 病 的 分 型,（一）1 型 糖 尿 病,指由于胰岛细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，有2种亚型： 免疫介导1型糖尿病：包括急发型、缓发型，前者为自身免疫机制参与发病的1型糖尿病，后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（LA
2、DA）。 特发型1型糖尿病：是在某些人种（如美国黑人及南亚印度人）所见的特殊类型。,（二）2型糖尿病,指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。其病理生理改变表明其异质性，其发病可能包含多种病因。,（三）特殊类型糖尿病,线粒体基因突变糖尿病：母系遗传、起病早、常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最终需用胰岛素治疗 青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：发病年龄小于25岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5年内不需要胰岛素治疗；3代以上家族史，常染色体显性遗传规律,胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学物诱导 感染 不常见的免
3、疫介导糖尿病 伴糖尿病的其他遗传综合征,（四）妊娠糖尿病（GDM）,指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。,三、病因和发病机制,（一）1型糖尿病的病因和发病机制6个阶段,1、遗传易感性：2个糖尿病易感基因HLADQ和DR编码基因。 2、启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。,3、免疫学异常：出现自身抗体。 ICA：阳性率80%，持续时间短。 IAA：阳性率40-50%，特异性低 GAD：阳性率60-96%，特异，持续时间长。 4、进行
4、性胰岛细胞功能丧失 5、临床糖尿病：残存细胞10%。 6、胰岛细胞完全被破坏。,（二）2型糖尿病的发病机制4个阶段,1、遗传易感性：多基因变异，异质性。 环境因素：老龄化、生活方式变化和肥胖 2、胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常： 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 血糖升高 胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相 分泌高峰延迟（餐后低血糖）。 3、糖耐量减低（IGT）/空腹血糖调节受损（IFG） 4、临床糖尿病,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,四、临 床 表 现,代谢紊乱症状群： 三多一少：多饮、多尿、多食和消瘦 皮肤瘙痒，外阴瘙痒 视力模糊 并发症或伴发病 反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致 无症
5、状，体检或手术前发现血糖高,五、并 发 症,（一）急 性 并 发 症,1、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、 乳酸酸中毒 2、感染：皮肤感染：疖、痈、真菌感染 真菌性阴道炎、泌尿系感染、肾乳头坏死、肺结核,（二）慢 性 并 发 症,1、大血管病变 2、微血管病变 3、神经病变 4、眼部其它病变 5、糖尿病足,1、大血管病变： 动脉粥样硬化：引起心、脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽导致截肢）。,2、微血管病变： 管腔直径小于100微米以下的毛细血管及微血管网。 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 受累组织：视网膜、肾、神经
6、、心肌,糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 3种病理类型： 结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见 对肾功能影响最大 渗出性病变：无特异性 糖尿病肾病分期：5期。（UAER尿白蛋白排泄率）,糖尿病肾病的分期,I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 II期：基底膜增厚，UAER正常，但运动后升高 III期：早期肾病 UAER 20-200g/min（正常200g/min，即300mg/24h， 相当于尿蛋白总量0.5g/24h V期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低， 血肌酐、尿素氮升高，血压升高。,糖尿病视网膜病变
7、：10年以上出现 失明的常见原因视网膜脱离 背景性或非增殖性病变 增殖性病变 糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起,3、神经病变： 周围神经病变：对称性，肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏、静息痛。 运动神经受累：肌无力、肌萎缩（手、足、大腿肌）、瘫痪。 脑神经病变：少见动眼神经和展神经麻痹 自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心动过速、直立性低血压、排汗异常等。,4、眼部其它病变：屈光改变、白内障、青光眼、黄斑病等 5、糖尿病足：足部感染、溃疡、深层组织破坏。,六、实 验 室 检 查,（一）尿糖测定：受肾糖阈( 8.88 mmo
8、l/L )的影响。 （二）血葡萄糖测定：诊断主要依据 血浆、血清血糖较全血血糖高15%。 静脉血浆葡萄糖：3.9-6.0 mmol/L 血糖仪：毛细血管全血。 （三）葡萄糖耐量试验： OGTT: 成人口服75克葡萄糖，120分钟后 取血测定血糖水平 （四）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白（FA） 测定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。FA反映 2-3周血糖水平。,（五）胰岛细胞功能胰岛素和C肽测定 空腹胰岛素5-20mU/L 胰岛素分泌在30-60分钟上升至高峰，为正常的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。2型糖尿病患者高峰延迟。 C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛
9、功能。,七、诊断及鉴别诊断,（一）糖尿病诊断新标准（1999 WHO）,T2DM的自然进程,（二）鉴 别 诊 断,1、尿糖阳性的鉴别诊断： 肾糖阈降低 甲状腺机能亢进症 胃大部切除术后 弥漫性肝病 应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿 2、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等 3、继发糖尿病,1、2型糖尿病的鉴别,1型糖尿病 2型糖尿病 起病年龄 青少年发病40岁 起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭 症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖 急性并发症 自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷 慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主 胰岛素及C肽 低下或缺乏 峰值延迟或不足
10、自身抗体 多阳性 常为阴性 胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素，应用 生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗,八、糖尿病的治疗,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则 目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。 综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。,一饮食治疗：基础治疗措施，长期严格坚持 1. 总热量：理想体重25-40kcal 理想体重（kg）身高（cm）105 2. 碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g. 蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。 产热4kcal/g。 脂肪：占30%，9kcal/g。 3. 合理分配：分3餐
11、或4餐， 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,糖尿病的饮食治疗,降低血糖为目标的治疗 饮食治疗模型,粮食、豆类等40,油、盐、糖等 10,肉、鱼、蛋、奶等 20,蔬菜、水果等 30,二口服药物治疗 （一）胰岛素促泌剂 1、磺脲类 降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性 用药原则：从小剂量开始。 适应证：2型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效，与胰岛素合用。 禁忌证：1型糖尿病；2型糖尿病合并严重感染、酸中毒、肝肾功能不全、合并妊娠以及大手术等应激情况。 原发失效和继发失效,副作用：低血糖；消化道反应、肝功能损害、白 细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等,2、非磺脲类： 瑞格列奈：苯甲酸衍
12、生物 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,（二）双胍类：二甲双胍 1、作用机制： 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用； 抑制糖异生及糖元分解； 血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖。 2、适应证：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病 3、禁忌证：缺血缺氧性疾病患者乳酸中毒 4、副作用：胃肠道反应；过敏反应； 促进无氧糖酵解产生乳酸。,（三）葡萄糖苷酶抑制剂 1、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的葡萄糖苷酶 2、适应证：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐 后血糖升高者。 3、禁忌证：胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、 儿童。 4、副作用：腹胀、腹泻、排气增多。 5、单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血 糖时，直
13、接应用葡萄糖。,（四）噻唑烷二酮（TZD）类药物 1、机制：增加靶组织对胰岛素的敏感性 2、适应证：2型糖尿病尤其胰岛素抵抗患者。 3、副作用：肝脏损害、水钠潴留、膀胱癌。,三胰岛素治疗 1、适应证： 1型糖尿病； 糖尿病急性并发症； 合并重症感染、心脑血管意外； 严重微血管病变； 手术； 妊娠和分娩； 降糖药治疗无显效； 继发性糖尿病。,2、胰岛素（Insulin）制剂类型 速效（短效、正规）、中效、长效胰岛素 类型 起效 高峰 持续 RI 0.5 h 2-4h 6-8h NPH 1-3h 6-12h 18-26h PZI 3-8h 14-24h 28-36h,3、胰岛素不良反应,低血糖反应
14、：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、昏迷 过敏：皮肤瘙痒、皮疹。 脂肪营养不良 水肿 视力模糊,空腹高血糖,夜间胰岛素不足 黎明现象 Somogyi效应,糖尿病酮症酸中毒 diabetic ketoacidosis, DKA,一、诱发因素,1型糖尿病患者有自发倾向。 2型糖尿病患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。,二、酮症酸中毒的病理生理,（一）酸中毒 脂肪动员和分解 脂肪酸 酮体 酮体包括：乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮 酮血症、酮尿、酮症酸中毒 （二）严重失水 血糖升高，渗透性利尿 肾、肺排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减
15、少,（三）电解质平衡紊乱 K、Na、Cl、磷酸根等离子从尿中丢失 血钾：由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外， 以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。 低血钾：酸中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞 外钾进入胞内，引起严重低血钾,（四）周围循环衰竭和肾功能障碍 失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭。 （五）中枢神经功能障碍 失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起，表现为意识障碍、嗜睡、反应迟钝、昏迷，严重者出现脑水肿。,三、酮症酸中毒临床表现,1、多尿，极度烦渴、乏力 2、恶心、呕吐、食欲减退 3、深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮） 4、脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷 5、头痛、腹痛，可酷似急腹症。 6、感染等诱发因素的表现。,四、实验室检查,1、尿糖、尿酮体强阳性 2、血糖：16.7-33.3 mmol/L 血酮体升高 血pH值7.35 CO2结合力下降 血WBC升高,五、酮症酸中毒的防治,（一）补液：首要、关键措施 补液量：根据脱水程度，通常按体重10%计算 液体选择：生理盐水，血糖下降至13.9mmol/L后，改 用5%葡萄糖；休克者，可考虑使用胶体溶液 速度：最初2小时内：1000-2000ml 8小时内：补液总量的2/3（3000
