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1、剖腹产、宫外孕大出血,病情观察及抢救配合,什么是剖腹产？ 剖腹产就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿。若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母仔生命，且能使母女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。剖腹产是一个重要的手术助产方法。,优缺点,优点：不必经历分娩阵痛、产道不会裂伤、没有难产的忧虑； 缺点：可能会有大出血或麻醉的危险，比较容易产生血栓造成生命危险或术后伤口感染化脓等。,术式,（1）切开腹壁：施术部位确定后，术者按常规清洗、剃毛、消毒、麻醉后，首先作一弧形切口，然后依次分层切开皮肌，腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜，遇有
2、血管应避开或做双重结扎。再剪开腹膜，剪腹腹时须用镊子夹起剪开一小口，然后术者将左手中指或食指伸入破口，在左手的引导下剪开腹膜至适当长度，暴露瘤胃。 （2）拉出子宫：腹膜切开后，术者手臂应重新消毒并以生理盐水冲洗，然后伸入腹腔检查子宫，胎儿及附近器官，查明有无破裂及粘连情况。随后让一助手将瘤胃往前移，暴露子宫。将子宫托出至切口之外。拉动子宫时动作要缓慢，并按一定的角度。用力过大易于把子宫撕裂。子宫拉出后应在子宫和切口边缘之间堵塞大块多层灭菌纱布，防止子宫内的液体流入腹腔引起感染。,术式,（3）切开子宫：确定子宫角大弯后，避开子宫阜，一刀切透子宫壁。将子宫壁切口的出血点充分结扎后，仔细分离切口附近
3、胎膜。如膜内胎水充盈，则先切一小口放出胎水。放胎水要选择适当的位置和方向。待部分胎水放完后，用剪刀延长胎膜切口并将两侧切缘向子宫切口两侧翻转，固定，这样胎膜外翻的切缘形成一生物创布，胎水外流时不致漏入腹腔，引起污染。 （4）拉出胎儿：取胎儿时沿着子宫切口抓住胎儿后肢跗部或前肢腕部按最适合的方向和角度慢慢的拉出胎儿。如切口太小，可将切口扩大。拉出胎儿后，助手要固定好子宫不要让它缩回腹腔。,术式,（5）剥离胎衣：处理原则是可剥离者应全部剥离，不能剥离时则将已脱落的部分剪除，让其余留在子宫内，待它自行脱落排出，但切口两侧边缘附近的胎膜必须剥离剪除，否则有障缝合。 （6）缝合子宫：在缝合子宫前，子宫内
4、应均匀撒布消炎粉。子宫的封闭通常是进行两次缝合，第一次全层连续缝合，第二道缝合浆膜肌层包埋缝合。为了加速子宫复和止血，并有利于排出恶露，缝合前可在子宫腔内注入垂体后叶素510单位。,并发症,出血 多半是缝针刺破血管或结扎脱落引起，对于这种出血要重新进行结扎，对缝合后针孔或缝合部分渗血的病灶，可局部滴注肾上腺素止血。 休克 手术期间发生休克的原因可能是拉出胎儿后腹内压骤然下降及大出血等引起。一旦出现休克征兆（如昏迷、呼吸浅快，结膜苍白，耳鼻发凉等）应采取紧急救治措施，可肌肉注射肾上腺素和血管收缩药。静脉补液特别是补充钾离子，对挽救患者生命更为有益。,大出血的估计,1.1 子宫收缩乏力 产妇精神过
5、度紧张，使用过多的镇静剂、麻醉剂，头位阻塞性难产，产妇子宫肌纤维发育不良，子宫过度膨胀（双胎、巨大儿、羊水过多），妊高症，妊娠合并子宫肌瘤等。 1.2 胎盘因素 胎盘剥离不全，胎盘残留，胎盘粘连，胎盘置入，前置胎盘等。 1.3 子宫下段切口裂伤 胎头位置低，胎头娩出时造成下段且都向两侧或纵形裂伤。产程长，子宫下段菲薄，推膀胱子宫反折腹膜时损伤膀胱与子宫下段间静脉丛，或切口位置选择不当、止血不彻底、手法粗暴、缺乏操作技巧等。,大出血的估计,1.4 DIC 重症肝炎，胎死宫内，胎盘早剥，重度妊高症，羊水栓塞，血液病，均有可能发生DIC，应充分警惕。 1.5 产妇全身情况及局部情况 产妇焦虑，休息欠
6、佳，贫血，体质弱，低蛋白血症及瘢痕子宫，子宫肌瘤切除术后，阴道炎，盆腔炎，盆腔粘连，围术期合并上感，糖尿病，结核，高血压等。,病情观察,一 出血量 二 生命体征及尿量 三 面色 呼吸浅快，结膜苍白，发凉、 昏迷,抢救措施,热盐水纱布子宫按摩、填塞，0#可吸收线缝扎止血，结扎子宫动脉，子宫次全切除手术。缩宫素、米索前列醇、立止血、凝血酶等药物的应用，同时快速补充血容量，输入红细胞、冰冻血浆、新鲜全血等抢救休克，预防并发症。,手术护理配合,3.1建立抢救小组 一旦出现剖宫产大出血，立即报告护士长组织抢救，由护士长指定护理骨干12名和本台手术巡回护士成立抢救小组，配合抢救。由本台巡回护士负责采集血标
7、本、给药、加液、输血等工作，由护理骨干取血和对外联系、抢救药品和物资的准备和补充。 3.2重视预防 病人入手术室后评估病人的情况，仔细询问病史，查看病历，充分估计病情，对有潜在大出血高危因素的病人（多孕多产、盆腔炎、胎儿过大、双胎、妊高征）术前准备好热盐水、填塞纱条、子宫刮匙。并与检验科血库联系备好血源，备齐各种抢救药品和物资，16#留置针开放静脉通道，连接静脉三通。,手术护理配合,3.3管理好静脉输液通道 巡回护士固定好病人输液的手，避免因病人躁动留置针滑脱，保证静脉输液通畅。合理安排各种液体与药物的及时输入。由于产科出血来势凶猛，短时间出血量大，在血液制品未及时到位时应快速输入林格氏液和血
8、浆代用品。加压输血、输液时，密切监测防止空气入血管。输血、输液过程中做好查对工作，严防差错事故发生。,手术护理配合,3.4准确评估失血量 胎儿取出后观察并记录羊水量，观察胎盘剥离情况，随时观察台上和吸引瓶血量，与器械护士一起尽可能准确评估失血量，为手术中补充液体和输血提供依据。 3.5术中病情观察和监测 观察病人子宫收缩情况和生命体征，记录病人尿量。正确收集各种检验标本，监测血常规、电解质和凝血酶原时间，随时评估病人整体情况警惕休克和DIC发生。随时准备配合行子宫次全切除术。,手术护理配合,3.6产妇心理支持 遇产妇大出血，应保持镇静，安慰病人，注意为病人保暖，库血应加温后再输入，及时给予病人
9、心理支持和帮助。,卡前列素氨丁三醇注射液,【适应症】适用于妊娠期为13周至20周的流产，此妊娠期从正常末次月经的第1天算起，亦适用于下述与中期流产有关的情况 ：其他方法不能将胎儿排出 ；采用宫内方法时，由于胎膜早破导致药物流失，子宫收缩乏力 ；需要进行子宫内药物重复滴注的流产；尚无生存活力的胎儿出现意外的或自发性胎膜早破，但无力将胎儿排出。本药适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象。常规处理方法应包括静注催产素、子宫按摩、以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。研究显示在这些病例中，本药的使用可满意地控制出血。但此效果是否与先前使用催宫素的后继作用有关尚不明确。在大多数病例中，以此
10、种方式给药可终止致命性的出血，且可避免进行紧急手术。,宫外孕大出血,正常情况下，受精卵会由输卵管迁移到子宫腔，然后安家落户，慢慢发育成胎儿。但是，由于种种原因，受精卵在迁移的过程中出了岔子，没有到达子宫，而是在别的地方停留下来，这就成了宫外孕，医学术语又叫异位妊娠。90%以上的宫外孕发生在输卵管。这样的受精卵不但不能发育成正常胎儿，还会像定时炸弹一样引发危险。,概述,宫外孕是妇科一种危险的急腹症，必须对之高度警惕。 上述现象出现时，应立即去医院检查确诊。并进行及时抢救，以减少或防止腹腔出血，避免因出血过多而发生严重后果。 引起宫外孕的常见原因是输卵管炎及粘连，如慢性输卵管炎、结核、子宫内膜异位
11、等。,宫外孕破裂急救措施,在救护车来到之前，应当头低、脚高，保持安静，防止出血，因为出血会引起和。用毛毯等品保温也很重要。 1、当妇女下腹痛时，一定警惕宫外孕。 2、宫外孕是比流产更严重的疾病，随着胎儿长大，输卵管会破裂而引起大流血。不仅是胎儿，更重要的是威胁着母亲的生命。,3、在妇产科中流传着一句话：典型的宫外孕最不典型。因为宫外孕的症状常是模糊不清的，病人要把发病以来的细节向医生汇报。 4、宫外孕也易和其它一些腹痛的毛病相混淆，应注意区分。肠套叠是剧烈腹痛，大便带血;阑尾炎的疼痛多是从心口开始逐渐移至右下腹;肠扭转是突然导师痛腹胀;胆石是右上腹痛。而宫外孕，也就是子宫外妊娠破裂，是下腹剧痛
12、，出血。,临床诊断,现代医学病名。简称宫外孕，又名异位妊娠。是指子宫体腔以外部位的妊娠，以输卵管妊娠为多见。临床表现有停经，早孕反应，腹痛或发作性小腹部疼痛，阴道出血，腹腔内出血，贫血，休克等症状。多属瘀血内停，气机阻滞之实证。宜采用中西医结合辨证治疗。一般分为三型：,临床诊断,休克型：腹痛剧烈，面色苍白，头出冷汗，四肢厥逆，血压下降，脉象沉细而弱，症属正虚邪实，治以回阳救逆，佐以扶正，活血化瘀之法，用参附汤加丹参、赤芍、乳香、没药，并配合输血补液治疗。,临床诊断,不稳定型：腹痛反复发作，病情不稳定，胚胎未死，常伴有不同程度的贫血，属瘀血内停少腹之实证，宜活血化瘀止痛，用医学衷中参西录活络效灵
13、丹加减。若兼寒证表现有形寒肢冷者加桂、附之类以温经回阳；兼热症表现有发热腹痛拒按者，加金银花、连翘、蒲公英以清热解毒；兼腹实证者表现有大便秘结，腹胀鼓肠加大黄、枳实、芒硝、胀甚者加川楝子、木香、玄胡。,临床诊断,包块型：胚胎已死，病情稳定，盆腔形成血肿。症属瘀血内结，治宜活血化瘀，方用活络效灵丹加三棱、莪术、穿山甲等。总之，此证应在严密观察中进行治疗。如休克不能纠正，或疑似间质部妊娠，胚胎继续存活，或并发肠梗阻者，应行开腹手术治疗。,休克的临床表现 （代偿期）,休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症
14、状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。,进展期（中期）,休克没有得到及时治疗，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为：1、血压进行性下降，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；3、皮肤发凉加重、发绀，可出现花瓣。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。,难治期（晚期）,休克发展的晚期
15、阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为：1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；2、毛细血管无复流；3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。,诊断,有发生休克的病因；意识异常；脉搏快超过100次min，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；收缩压小于1064kPa（80mmHg）；脉压小于266kPa（20mmHg）；原有高血压者收缩压较原有水平下降3
16、0以上。凡符合，以及、中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断。,宫外孕大出血的抢救措施,宫外孕大出血是非常危险的一种情况，很容易因为抢救不及时导致出血过多死亡。面对这种非常紧急去情况，需要必备一些紧急抢救的常识。要采取保持病人头低位，病人要保温并保持呼吸道通畅及吸氧，对其紧急止血等措施。,1.注意环境温度 寒冷季节应保暖，但不要行体表加温，以免皮肤血管扩张，影响重要器官的血灌流量;炎热季节室温宜保持在20左右。温暖液体可降低其粘度，增加滴注速度，从冷库中刚取出的血液应适当加温后输注更好。 2.体位 避免过多搬动。通常采取仰卧位，也可取v行位(头及躯干抬高1015。、下肢抬高2030。的体位)，以增加回心血量及改善呼吸。 3.保持气道通畅并输氧 吸氧可增加动脉血含氧量，有利于减轻组织缺氧状态,4记录出血量 尽早输入新鲜的血液或（血液代替品）,4.监测生命体征与尿量 控制出血查明出血来源加以控制。休克病人应实行严格的监护，脉搏、呼吸、血压等危重病人还应安放中心静脉导管。,谢谢,
