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1、普爱医院 孙庆君,2017年7月,正确理解和把握标准 高效有序推进医院评审工作,一、等级医院评审和管理的历程,第一阶段：（19891998） 1989年卫生部发布关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准（试行草案）我国医院分级管理、等级评审正式启动； 1994年卫生部发布医疗机构管理条例，规定“国家实行医疗机构评审制度” ； 1995 卫生部发布医疗机构评审办法在全国普遍推行医院等级评审和管理； 此阶段，医疗机构评审作为国家对医院管理的一项制度纳入了法制轨道 。对促进医院建设、构建医院评审体系、加强医院监管起到了重要作用。 由于标准存在过于看重医院规模和硬件、轻内涵等一些列问题，199
2、8年卫生部暂停了医院等级评审工作。,一、等级医院评审和管理的历程,第二阶段（2011现今） 2011年卫生部印发医院评审暂行办法三级综合医院评审标准；对医院评审的标准、方式方法、结果的运用进行了重大调整； 2012年卫生部下发卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知、二级综合医院评审标准进一步规范了医院等级评审工作。 新一轮全国医院等级评审正式启动,2014年9月湖北省启动新一轮医院评审工作,2013年邀请国家评审办进行带教试评；培养了一批医院评审专家,二、现阶段评审的基本政策,评审工作原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 评审工作方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵、重在持续改
3、进 评审工作方法： （一）、信息化数据统计分析； （二）、采用追踪观察等多种方法进行系统性的考察； （三）、包括第三方评价在内的多维度评价。,二、现阶段评审的基本政策,评审工作主题： 质量、安全、服务、管理、绩效 体现：以病人为中心。,三、现阶段评审的重大变化,（ 一）、评审的依据和标准不同 以医院评审暂行办法和各级各类评审标准为依据 （ 二）、评审的目的不同 1、 促进目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗体系建设 2、 加强医院内涵建设、保证医疗安全、持续改进医疗质量、提高医院管理水平和综合服务能力,三、现阶段评审的重大变化,（ 三）、评审的方式不同 实
4、行周期性评审和不定期重点评价，采用了书面评价、医疗统计信息评价、现场评价、社会评价四个维度,（四）评审关注的重点： 专业技术评价 系统性评价目标， 硬件条件达标 内涵建设的评价。 既看即时运行状况 也注重持续、动态的过程,三、现阶段评审的重大变化,（五）、评审的方法不同 以PDCA作为衡量达标程度的依据 判定结果分为A.B.C.D.E5档，以A.B.C获得比率作为现场评定结果，并给与权重分值 实际现场评价引入了追踪方法学和大量人员访谈,起点,评审方式,四、评审的实施与评定,周期性评审 （四年一周期）,不定期重点 评价(评审周期内的各种追踪和单项检查),周期性评审100分,四、评审的实施与评定,
5、先期进行,（一）、书面评价 书面评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十五条规定的情况外，还应包括医院完成分级诊疗和临床路径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。 （二）、医疗信息统计评价 省卫生计生委成立省级医院评审信息分析小组，承担三级医院医疗信息统计评价任务，并为各地开展二级医院医疗信息统计评价工作提供技术支持。各市卫生计生委应成立相应组织，承担辖区内医疗信息统计评价任务。,四、评审的实施与评定,(三)、现场评价 现场评价专家组由本地和外请专家按比例组成。二级医院评审中，省级专家和本地专家按照3:7比例组成。 （四）、社会评价 社会评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十八条规
6、定的情况外，还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关报导、调查情况等。,四、评审的实施与评定,不定期重点评价 不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的医疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心日常质量检查和行业不正之风检查等。其检查结果纳入周期性评审书面评价部分。,四、评审的实施与评定,评分标准 （一）、书面评价（20分） 1、评审申请材料（5分） 申请书、自评报告内容与医院实际情况相符。 （1）、信息一致性2分。医院自评与现场评价结果进行一致性检验（Kappa检验，取值01之间）； （2）、信息真实性3分。以评审为目的虚报数据或者编造数据的每处扣0.5分，扣完为止。,四、评审的实施与评定,2
7、、不定期重点评价结果及整改情况报告（8分） （1）、周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查情况2分。发现的问题已全部整改到位得2分，一项未整改到位扣0.5分，扣完为止； （2）、周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况4分。包括医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动、优质护理服务创建、合理使用抗菌药物专项整治等，活动中发现的问题一项未整改到位扣0.5分，扣完为止；,四、评审的实施与评定,（3）、周期内其他有关部门开展的安全检查情况2分（如火灾隐患、特种设备安检、放射环境安全等）。发现的问题一项未整改到位扣1分，扣完为止。 以上各项由当地卫生计生部门负责审核医院提交的相关部门报
8、告，并出具证明。,四、评审的实施与评定,3、完成医改相关工作（7分） （1）、开展分级诊疗工作4分。医院签订有分级诊疗协议且执行到位的，得4分，签订分级诊疗协议但未执行到位的扣3分，未签订分级诊疗协议的扣4分； （2）、开展临床路径工作3分。二级医院开展临床路径不少于10个病种，达不到要求的不得分。患者入组率50%，入组完成率70%，上述两项指标一项不符合扣0.5分。,四、评审的实施与评定,（二）、医疗信息统计评价（20分） 以评审前三年平均统计数据为依据：,四、评审的实施与评定,四、评审的实施与评定,（三）、现场评价（40分） 按照医院评审标准实施细则基本标准及核心条款的规定评定，划分A、B
9、、C、D、E五档，其中A级、B级、C级必须达到相应比例。,四、评审的实施与评定,“确保C、争取B、力争A、杜绝D”；核心条款一个不拉下！,申请甲等评审，未达到甲等标准但达到乙等标准的，评审等级降为乙等。 现场评价中，对基本标准中C、B、A级达标比例相差在8%以内，或核心条款B、A级达标比例相差在5%以内的医院暂缓评分，给予3-6个月限期整改，待申请复核后，以最终复核结果评定分值。 核心条款C级达不到100%的，“一票否决”。,八、评审的实施与评定,现场评价的主要方法PDCA循环,现场评价的主要方法PDCA循环,PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提 高一步,原有水平,新的水平,
10、P,A,D,C,P,A,C,D,每一标准、每一事项、每一计划均按PDCA循环处理，就形成了质量的持续改进。 没有最好，只有更好！,现场评价的主要方法追踪方法学,追踪方法学： 关于过程管理的方法学。是本次评审引入现场评价的最重要方法。 分为“个案追踪”、“系统追踪”,多部门、多 科室协作,优先 留观 住院,分区救治,核心制度落实,患者交接,应急,就诊流程,手术,药剂,检验输血,影像,设备后勤,以患者为中心 急诊管理,组织架构,人员培训,切入点线面整体,追踪方法学的内涵,（一）从“病人”实际感受诊疗服务经历，了解以“病人为中心”的服务理念 （二）通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评
11、价医院服务整体的规范性、合理性、连贯性 （三）评价病人在接受诊疗的服务品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。,（四）、社会评价（20分） 社会评价包括患者满意度调查和负面影响等。其中，患者满意度调查总分20分。负面影响采取扣分制，从患者满意度调查得分中扣除。 1、满意度调查 委托第三方进行患者满意度调查。计分方法为患者满意度调查结果乘以该项总分。例如，满意度调查结果为90%，则此项评分为18分。,四、评审的实施与评定,2、负面影响事件 同一事件按照最高级别
12、处理情形扣分，同一事件不重复扣分。 （1）、出现下列情况之一的扣4分。 a.被国家卫生计生委等有关部门通报批评的； b.被省委省政府、省纪委（省监察厅）等通报批评的。,四、评审的实施与评定,（2）、出现下列情况之一的扣3分。 a.被省卫生计生委等有关部门通报批评的； b.被市委市政府（地级市）、市纪委等通报批评的； c.被中央和国家级媒体报道负面事件并经核实的。,四、评审的实施与评定,（3）、出现下列情况之一的扣2分。 a.被市卫生计生委等有关部门通报批评的； b.被县委县政府、县纪委等通报批评的； c.被省级媒体报道负面事件并经核实的。 (4)、出现下列情况之一的扣1分。 被县卫生计生局等有
13、关部门通报批评的。,四、评审的实施与评定,四、评审的实施与评定,评审结果认定,五、医院评审工作流程,提交申请,信息分析,下达通知,现场评价,其他评价,审议上报,正式公函 评审申请书 自评报告,步骤一 申 报,申报医院应根据评审标准进行不少于6个月的自评，自评结果达到申请等级标准的，经当地卫生计生部门审核同意，向有评审权限的卫生计生部门提出评审申请，包括： 1、湖北省医院评审申请书； 2、湖北省医院自评报告； 3、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（在HQMS平台填报）
14、。 5、其他相关材料（医疗机构许可证副本、全院技术人员花名册及资格准入的文件和医院所有建筑物平面图等）。,步骤二 书面审核及受理,发现申报医院存在以下情况的者，暂不予受理： 1、与当地医疗机构设置规划不符的； 2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的； 3、少于6个月的自评的； 4、核心条款自查有不合格项的； 5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的； 6、近3年在市级以上医疗质量检查中发现的问题未整改到位的； 7、被撤销医院等次或复、评审结论为不合格未满1年的； 8、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。 审核结束
15、后，评审组织对申报医院做出受理或不予受理意见，并于20个工作日内通知申报医院。,步骤三 发出评审通知,提前10天左右发出评审通知 1、市（州）卫生计生委通知被评医院； 2、组建评审组（核实评审员回避制度）； 3、提前一周向评审员发送被评医院的评审申请书、自评报告、信息统计评价报告；,步骤四 现场评价,全部达标,不达标,部分达标,进入其它 维度评价,现场评价结果,基本与核心条款达到评审标准实施细则中规定的各层次比例。,基本标准中C、B、A达标比率相差在8%以内，或核心条款B、A达标比率相差在5%以内，给予3至6个月限期整改，待申请复核后以最终复核结果作为评定分值。,（1）核心条款C级达不到100
16、%的，一票否决； （2）基本标准C、B、A达标比率相差在8%以上，或核心条款B、A达标比率相差在5%以上者。,现场评价结果,评审终止,36月整改 后复评,47,现场评价条款判定原则：,卫生部医管司,要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格” 档要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求 以下情况需要评审组所有成员共同商议形成共识： 1、所有A条款 2、所有D条款 3、所有核心条款 4、所有公共部分条款,证实：对持续改进条款检查，要有数据或事实证实达到“C”、“B”、“A”的要求 证伪：没有依据证明违背条款，如,未发现不依法执业，违纪违规行为等定性条款的要求，“依法执业”条款可判定为A。,现场评价条款判定原则：,步骤五 其他维度评价,1、书面评价 对自评报告与现场评价结果进行一致性检验（Kappa） 其他书面评价的内容核实 2、数据分析评价 3、第三方满意度调查等社会评价
