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1、医护团队合作 开创慢性病防治管理新局面,北京广仁医院 社区服务部 主任医师 黄萍,主要讨论内容,医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊管理流程与护士工作方式 门诊健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理质量提高工作效率,慢性病管理医护团队的组建,团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者 团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑,慢性病管理医护团队的组建,团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者 团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑 团队组建的基础：培训，统一管理思路，程序，方法,慢性病管
2、理医护团队的组建,核心：全科医生/社区医生：掌握全盘计划，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“派活” 协作：全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会” 联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）：控制进程，了解被服务或被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价,主要讨论内容,医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊管理流程与护士工作方式 门诊健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理
3、质量提高工作效率,医护团队在慢性病管理的分工与合作,医护团队在慢性病管理的分工与合作,医护团队在慢性病管理的分工与合作,问题清单（例） -转医生,主要讨论内容,医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊慢性病管理流程及护士工作方式 健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理质量提高工作效率,门诊管理流程,注：黄色为护士工作,门诊管理流程,门诊管理流程,医患互动签订管理目标书,饮食治疗方案,饮食处方， 热卡计算，（利用计算机电子表格） 如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克 指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后,运动治疗方案,运动处方，注意个体化 原则：每餐后30分钟到1小时后，外出
4、快步走30分钟达到微微出汗即可； 行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者活动上肢 如何调动运动治疗动力,血糖监测-强化监测,随诊前3天 连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖， 一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录 针对新患者，血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者,强化血糖监测,一般血糖监测,随诊前八天， 每天查一次血糖， 依次检查空腹，早餐后2小时，午餐前血糖，午餐后2小时，晚餐前血糖，晚餐后2小时，睡前和凌晨3点血糖， 并加以记录。,一般血糖监测,交代药物治疗细节,如磺脲类，人胰岛素，为餐前30分钟用药 阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼
5、服下药物 二甲双胍，餐中或餐后服药 如主要目的控制空腹血糖，二甲双胍宜睡前服用药物 胰岛素类似物，瑞格列奈类，用药后5分钟可以进餐，或者即刻进餐 注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外侧,糖尿病患者的心理调适,讨论如何乐观面对糖尿病 情绪稳定，态度乐观是决定治疗成败的关键因素之一 承认客观事实，积极面对配合治疗 警惕和预防并发症 提高生活质量和生存质量。,讨论如何调动治疗动力-谈吃,广安门医院 仝小林 一堆粮食上帝给，早吃早完早报销 总量控制调节好，以素为主序颠倒 木耳蘑菇加魔芋，骗骗肚子就行了 粗茶淡饭荤素配，水果蔬菜比肉好 （每人面前八吨粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒）,讨
6、论如何调动治疗动力-谈喝,早起一杯白开水，稀释血液通便好 白天两勺老陈醋，软化血管清肠道 少量饮酒畅血脉，活血化瘀人不老 每天一杯鲜榨汁，补充维他抗衰老 十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏 半夜起床3口水，及时补水栓不了,讨论如何调动治疗动力 -谈吃饭的哲学思维,能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身体遭殃，会吃会喝 才是健康， 用肚子吃饭求温饱 ，用嘴吃饭求享受 ，用脑吃饭既饱口福 又保健康 提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多积累健康 少积累垃圾,慢性病管理中护士工作方式,主要讨论内容,医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊慢性病管理流程及护士工作方式 健康教育的组织与实施 案例介绍
7、 如何保证管理质量提高工作效率,健康教育重要性,对于糖尿病患者，健康教育特别重要 糖尿病分会主任委员杨文英语：糖尿病治疗药物是专门给聪明的医生和聪明的病人准备的 缺乏糖尿病防治知识，造成大量糖尿病患者治疗的失败和延误 全科医护团队要特别重视对糖尿病患者的健康教育。,门诊临床中的个体化健康教育,随机性个体化 缺什么补什么 为应急的查漏补缺性质的教育,医院/社区的健康课堂,提供系统的连续性健康教育 请患者按期参加，每5到7讲为一期 轮流授课，可以请有经验的老护士主讲，全科医生最后答疑 有利于患者得到系统知识培训，提高自我管理能力和水平，非常受欢迎,健康教育的组织与实施,课程设置有计划 积极宣传，流
8、程设计 门诊/社区患者“全覆盖” 邀请积极分子谈心得体会 组织烹调心得分享等患者小组活动,我院的课表,患者的反映 我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃药！,如何吸引听众？,课程内容简练 故事引路 甩包袱 互动，准备小礼品 总结提炼，容易理解记忆和操作 健身操：伸张正义,患者自我管理小组的活动组织,选择要管理的重点慢性病 选择患者中的积极分子（热情，沟通，有时间） 组建患者小组和网络化组织方式 协调活动计划和内容，强调技能的提高 互动与奖励,主要讨论内容,医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊慢性病管理流程及护士工作方式 门诊健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理质量提高工作效
9、率,案例介绍,新患者 老患者 电话随访,糖尿病新患者的门诊管理：筛查,问题： 2型糖尿病 早期症状是什么？,2019/4/27,38,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,糖尿病患者的门诊管理：筛查,特别是2型糖尿病，以典型 “三多一少”发病的极少， 应想到糖尿病的症状：乏力，视力下降，反复泌尿道感染、妇科炎症、皮肤感染； 通过定期体检发现确诊。 建议临床医生对首诊患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血压,2019/4/27,39,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,糖尿病患者的门诊筛查案例,例1：女性68岁，反复泌尿道感染，盆腔炎，HPV阳性到妇产科诊治连续6个月，反复不愈。 偶测随机血糖，高达23
10、mmol/L，确诊糖尿病。 经过降糖治疗3个月，妇科炎症痊愈，HPV转阴 例2：男性48岁，反复皮肤疖肿，迁延不愈3个月，偶查空腹血糖14.7 mmol/L，给予降糖治疗后1个月皮肤感染愈。,2019/4/27,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,40,门诊管理：新病人登记与评估,第一时间：记录联系方式（Tel），健康档案建立，预约下次门诊时间（技巧？） 检查“四血一体重（血压、心率、血糖、血脂、血尿酸和体重腰围）”，检查眼底，尿微量白蛋白，来确定综合治疗方案。马上给予饮食处方和运动处方。（个体化食谱，举例1700千卡）,2019/4/27,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,41,门诊管理：
11、新病人登记与评估,进行心血管风险的综合评估，分为一般管理和强化管理两个层次：血脂异常，慢性并发症（如高血压）均为强化管理 心血管风险增加注包括：男性50岁，女性60岁合并1项危险因素者： 心血管疾病家族史 高血压， 吸烟， 血脂异常 蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。 技巧：边查边解释,2019/4/27,42,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,注：引自中国糖尿病防治指南2010年版 北京大学伊雪出版社， 2011年9月第1版，第32页,糖尿病患者的门诊管理：心血管风险评估,评估规范管理患者的基础 评估基础上的分层管理 糖尿病治疗中的个体化原则的集中体现,2019/4/27,43,广州红山社区卫生
12、服务中心 全科培训,糖尿病患者的门诊管理：确定个体化治疗方案,对于新诊断的中青年患者 胰岛素强化或部分替代治疗2-3月，以恢复胰腺内分泌功能 在治疗性生活方式改变前提下，甚或可以停药观察。 超早期保护胰岛功能,2019/4/27,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,44,糖尿病患者的门诊管理 确定个体化治疗方案,对于中老年，有家族史，有冠心病缺血性脑血管病和肾脏病史者 可以先口服药物综合治疗应对心血管综合风险 降糖，降压，他汀类调脂，降血尿酸，抗血小板 谨慎确定血糖与血压达标目标，预防低血糖与低血压所诱发的心、脑、肾并发症 “走好平衡木”,2019/4/27,45,广州红山社区卫生服务中心 全
13、科培训,对于肥胖等糖尿病前期患者 生活方式干预为前提 送给爱吃者：每人面前一堆粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒 服用二甲双胍或阿卡波糖遏制病情进程速度,2019/4/27,46,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,糖尿病患者的门诊管理 确定个体化治疗方案,电话随访基本要求 总谈话时间为15到20分钟,介绍与问候语：2分钟； 了解最近病情：3分钟； 确定目前用药，是否需要加、减或调整药物：3分钟； 完成评价：5分钟； 设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见：5分钟； 预约下一次电话时间，说“再见”2分钟。,主要讨论内容,医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊慢性病管理流程及护士工作
14、方式 门诊健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理质量提高工作效率,如何保证管理治疗与工作效率,工作痕迹管理 注意总结沟通 定期如每3个月进行总结和培训 讨论取得的进步和存在的问题 特别是协作方面需要改进的地方 学习新的管理知识和技能，以不断提高慢性病防治管理效率和水平,高血压糖尿病社区干预活动记录,小结：医护团队如何密切合作,统一培训熟悉流程和医护衔接点 明确分工，全科医生为主体 必要预演熟练基本知识 及时反馈解决存在问题 完善工作记录定期总结，不断提高效率与工作质量,我们的体会,医护团队大约同时可以管理20-30位患者， 约3个月患者病情控制，也学会自我管理 病情稳定患者进入一般管理 再吸纳新患者 如此往复，一年下来循环累计能有150200人,医护团队有力量！,谢谢分享！,
