《修改——急性胰腺炎-ppt文档》由会员分享，可在线阅读，更多相关《修改——急性胰腺炎-ppt文档（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临 床 病 例,患者男性，70岁，于10天前无明显诱因出现腹部轻度隐痛，部分不详，无恶心、呕吐、腹胀等不适。后症状逐渐加重，出现腹部疼痛加剧，波及全腹、，伴有恶心、呕吐，56次天，为胃内容物及胆汁，量多，呕吐后疼痛无缓解。有腹胀、低热，在当地医院予禁食、补液、抑酸等对症支持治疗无明显好转，2天前开始出现间断低热，体温最高达38.3，血象升高，急诊以“重症急性胰腺炎”收入院。患者有胆结石病史20年。,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） 多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤 临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点 多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴
2、有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高,概 述,胰 腺 的 解 剖,胆总管,胰管,十二指肠大乳头,胰头,胰体,胰尾,（Acute Pancreatitis）,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤 临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点 多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高,概 述,病因和发病机制,急性胰腺炎,胰液引流不畅,胆道疾病 胰管阻塞 十二指肠降段疾病,胰液分泌增多,酒精中毒,手术 创伤 感染 药物 代谢障碍 血液循环,胰腺损伤,重症胰腺炎的发病过程,腺泡细胞
3、损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,补体 激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,分解细胞外 基质,肠道屏障功能 失常,胰腺坏死炎症,临 床 表 现,轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis , MAP) 急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射 病初可有恶心、呕吐、轻度发热 常见体征：中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌,临 床 表 现,重症急性胰腺炎（severe acute pa
4、ncreatitis, SAP) 腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能障碍症状和局部并发症,腹膜炎三联征 麻痹性肠梗阻 腹水征(血性，淀粉酶升高） Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色 Cullen征：脐周围皮肤青紫 腹部触及包块：脓肿或假囊肿 黄疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭 手足搐搦:（低钙血症）,SAP病理生理改变与相应的临床表现,APACHE 评分系统,APACHE 评分系统,临 床 表 现,中度重症急性胰腺炎（modertely severe acute pancreatitis,MSAP) 临床表现介于MAP和SAP之间，器官功能衰竭多在48小时内恢复，恢复期可出现胰
5、瘘或胰周围脓肿等局部并发症,临 床 表 现,任何器官评分2分可定义为存在器官功能衰竭,临床表现-胰腺局部并发症,胰瘘 急性胰腺炎胰管破裂，胰液从胰管漏出7天 胰内瘘 胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘 胰外瘘 胰液经腹腔引流管或切口引流出体表,临床表现-胰腺局部并发症,胰腺假性囊肿 常在病程 4周左右形成，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁 囊内无菌生长，含胰酶 多位于胰体尾部，大小不一，形态多样，几毫米至几十厘米，容积10-500ml,可压迫邻近组织引起相应症状 囊肿5cm,6周内约50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水,临床表现-胰腺局部并发症,胰腺脓肿 重
6、症胰腺炎起病 23周后，胰腺及胰周积液或胰腺假性囊肿继发感染而形成脓肿. 临床表现为高热、腹痛、上腹部肿块、营养不良和中毒症状,临床表现-胰腺局部并发症,左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大，胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血,病 史 回 顾入院时,1.诊疗情况 入院后查体：体温37.51脉搏104次分、血压10762mmHg、呼吸22次分。 2.神志清楚，精神萎靡，被动体位，消瘦（体重较发病前下降约3Kg）,体力差，乏力2 3.入院当天护着主诉左下腹疼痛，伴阵发性加重，向左背部放射，逐渐发展为全腹疼痛3 4.恶心、呕吐6次，为胃内容物及胆汁，量多，约150
7、ml4 。 5.住院后患者白细胞WBC14.81x109L，中性分叶粒细胞13.42109L，血淀粉酶AMYL 3808UL,脂肪酶LIPA5577UL，丙氨酸氨基转移酶ALT305U/l,天冬氨酸氨基转移酶AST519U/l,碱性磷酸酶ALP118U/L，-谷氨酰转肽酶GGT185U/L，总胆红素TBIL113.1mol/L,结合胆红素Bc30.8mol/L，未结合胆红素72.4mol/L,空腹血糖13.1mmol/L，钾3.28mmol/L,氯89.4mmol/L，钙1.85mmol/L，磷0.89mmol/L。血气分析示：Ph7.308，PaO240mmHg,PaCO260mmHg5。
8、6.心电图示窦性心律、T波改变。急诊腹部平片示:下腹部见哨兵袢及肠麻痹征象6。大小便正常。,发热,急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,由于胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿等 ，可出现不同程度的体温升高若为轻型胰腺炎一般体温在 39oC以内，35天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在 3940oC，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现,本病例中患者白细胞有升高，同时有发热，这显示患者有细菌感 染，提示我们护理上要给予患者生活护理、对症护理及密切观 察患者热型变化，如持续高热不退则警惕患者病情加重，及时处理。,思维提
9、示,思维提示,营养不良,通常指的是起因于摄入不足、吸收不良 或过度损耗营养素所造成的营养不足。,本病例中患者表现为精神差，消瘦，体重下降 明显，纳差，进食少，水、电解质平衡紊乱,患者精神状态差，应注意多陪护患者，注意安全及活动无耐 力，警惕患者出现跌倒事件，同时注重患者的营养支持及指导。,思维提示,腹痛,重症急性胰腺炎的主要表现及首发症状，常突然起病，程度轻 重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵 发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧疼痛；部位 多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼 痛，严重者可向全腹发展,本病例中患者诉左下腹疼痛，伴阵发性加重，向
10、左背部放射，逐 展为全腹疼痛。腹痛性质、部位以及生命体征的变化，可以帮 助了解病情的进展情况,如腹痛性质突然改变，应警惕是否发生肠梗阻、肠麻痹、胰腺穿孔 等并发症,思维提示,体液不足,由于疾病原因病人出现恶心、呕吐为内容物及胆汁多天容物及胆汁 多天，不能进食，摄入不足及损失增加，导致患 者出现体液不足及 电解质紊乱。,该患者表现为急性病容，脸色苍白，精神状态差，体重下降2.53 kg，钾3.28mmol/L、氯89.4mmol/L、钙1.85mmol/L、磷0.89mmol/L。 本病例患者精神及血象中的指标的变化，可以帮助了解病情变化,如患者精神长期萎靡不振，有休克面容，同时伴有血象等改变，
11、应 警惕急性肾衰等并发症的发生,思维提示,气体交换受损,胰腺组织的损伤引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的多种并发症和致 死原 因。同时由于胰液外溢和血管损害，导致病人可有化学性腹水 腹水、胸 水和心包积液，并易继发细菌感染，同时会出现各个器官 损害及衰竭,本病例中患者表现为急性病容，脉搏104次/分，呼吸22次/分，主诉 胸闷、气 促、乏 力。血气分析示：pH7.308，PaO240mmHg，PaCO260 mmHg。 应给予吸氧，床边心电监护，及密切观察患者生命体征及 血氧等情况变化，警惕患者出现急性呼吸窘迫综合征等并发症。,思维提示,急性胰腺炎诊断标准,患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕
12、吐、轻度发热、上 腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和 （或）尿淀粉 酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断,重症急性胰腺炎除具备轻症急性胰腺炎的症状，且具有局部 并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。,如何进行护理评估？,患者为一老年男性，有胆结石病史，有显著全腹痛伴压痛反跳痛，恶心，呕吐胃内容物、胆汁及腹胀等急性胰腺炎的典型消化系统表现及纳差等其他症状。同时出现了精神差、衰弱、乏力、消瘦、发热、呼吸急促、血氧饱和度低及水和电解质平衡状态紊乱等全身表现。,生命体征平稳，水电解质平衡，获得足够的水分和热量,护理措施,护理目标,嘱患者卧床休息，暂禁食，呕吐时头偏向一侧，以防
13、误吸,建立输液通道，快速补液，维持生命体征稳定,注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压，同时观察和记录引流量及性质,动态观察液体平衡状态，准确记录24小时出入量，作为补液依据。,护理问题,体液不足,护理目标,护理措施,护理问题,疼痛,使患者腹痛程度逐渐减轻，腹痛次数减少,腹痛剧烈时绝对卧床休息，协助患者取弯腰、屈膝卧位，以减轻疼痛。疼痛时防坠床，确保安全。,禁饮食和胃肠减压，以减轻腹痛，做好口腔护理。,指导患者采用非药物性缓解疼痛的方法如指导式想象、深呼吸、冥想、音乐疗法等，必要时遵医嘱给予镇痛药物。,关心、安慰患者，消除患者的紧张情绪。注意腹部保暖,护理问题,护理目标,护理措施,发热,及时观察
14、患者的体温情况，使体温逐渐恢复正常。,休息：高热时体能消耗较快，应注意卧床休息,补充足够的营养和水分,遵医嘱给予患者物理降温，药物降温，密切观察患者病情变化及疗效,保持口腔清洁，做好皮肤护理,护理问题,护理目标,护理措施,营养不良,保证各种营养物质的摄入，改善营养状况。,指导患者遵循总的饮食原则：多数病人禁食禁饮13天，说明禁食的重要性，必要时给予患者胃肠减压。,建立至少两条静脉通道，保证患者的肠外营养治疗顺利。,病情缓解后给予无脂肪低蛋白的流食，病情稳定后，给予低脂肪半流质食物，坚持少量多餐原则。,定期检测患者各项营养状况指标如血色素、白蛋白、体重、皮脂等情况的变化。,跌倒危险,护理目标,保
15、证患者安全，促进活动耐力恢复，防止跌倒的发生。,护 理 问 题,气体交换受损,护理目标,患者呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，心律减慢，活动耐力增加，减少并发症发生,护 理 问 题,1、诊疗情况 入院期间患者均有发热，其体温一直为间断低热和中度热，并有胸闷、气促、头昏、心慌、咽部疼痛及四肢端湿冷苍白，恶心、呕吐少许胆汁等症状。 住院第2天时，体温高达39.0，给予物理降温和化学药物降温。 住院第3天血生化结果示：空腹血糖10.5mmol/L、钾3.28 mmol/L、氯80 mmol/L、钙1.70 mmol/L、钠130 mmol/L、血气分析示：pH 7.32、PaO241mmHg、PaCO27
16、0mmHg7。 入院后予患者床边心电监护、吸氧、禁食、胃肠减压、营养补液、制酸、抗炎、善宁及抗休克及护肾利尿治疗等对症处理8。 严密观察患者病情变化，予每日查血常规，急诊生化组合检查，急诊血浆胰腺炎检查，肝代谢、肝功能组合检查及血气分析等动态观察患者病情变化。入院后患者仍诉有全腹部持续疼痛，伴左背部放射痛，难以忍受，每次需用止痛剂方能缓解9。,病 史 回 顾住院时,病 史 回 顾住院时,入院第3天行全腹CT检查示重症急性胰腺炎，可见胰腺弥漫增大，轮廓与周围边界模糊不清，坏死区成低音图像，并发胰腺假性囊肿，在内镜引导下放置复尔凯螺旋型鼻空肠管。入院第20天，患者病情较前缓解，为减轻患者营养不良及胃肠粘膜萎缩，在患者肛门排气及大便通畅情况下通过鼻空肠馆给予肠内营养10。 患者分别于入院第25、30、34天在
