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1、概 要,交感神经系统 在高血压治疗循证医学证据 在冠心病循证医学证据 在慢性心衰循证医学证据 2006中国专家共识 倍他乐克缓释片中国研究 进展,躯体性功能（动物性生命）：躯体骨骼肌和感官活动功能。 内脏性功能（植物性功能）：内脏活动：体液循环、气体交换、物质吸收排泄。 动物界和植物界都存在的功能。,人体功能分类,1.定义：调节内脏功能的神经装置（与躯体神经分布不 同），又称自主神经系统：是指独立自主的神经 系统。这一命名也不确切，同时其还接受中枢神 经系统的控制。 2.分类：A 交感系统 B 迷走（副交感）神经系统 3.组成：A 中枢：脊髓胸腰段（胸1腰2-3） 副交感神经：a 脑干到交感神
2、经核 b 脊髓骶部（侧角） B 传入神经 C 传出神经 a 节前 b 节后,植物神经系统,A.分布广泛：全身几乎所有的内脏器官都受其支配。 例如：皮肤、肌肉内血管，一般汗腺、竖毛 肌、肾上腺髓质只受交感神经支配。 副交感神经分布比较局限。 B.反应弥散： 交感神经节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替，刺激时，引起广泛的节后纤维兴奋。副交感神经相反，反应局限（1:1接替） C.活动广泛： 交感神经活动往往不会只波及个别神经，而是整个系统参加。 D.反应选择性： 反射反应时，各部位交感活动有差别。 例：失血后10分钟内，交感兴奋，心脏活动增强腹腔内血管收缩， 其它反应不明显。 E.持久性： 植
3、物神经对外周效应器作用具有持久的紧张性。,交感神经系统的特点,交感神经兴奋分泌的神经递质： 肾上腺髓质-肾上腺素 交感神经末梢-去甲肾上腺素,交感神经介质及相应受体,交感神经递质作用的受体：,1和2受体的分布和介导的生理作用,心脏的受体是参与心脏功能活动最重要的受体，其亚型1和2受体共存于心肌组织中，其中1受体占75%，遍布整个心脏， 2受体占25%，主要存在于心室和心房,心房中在窦房结的密度比右心房高出2.5倍，这决定了2受体更多地参与心率和心律的调节,1及2受体作用的比较,交感亢进分类,交感神经系统的活性高低分类： 1.交感激活：心率增快 2.交感过度激活：高交感性心血管疾病 3.交感风暴
4、：反复发作恶性心律失常和猝死 根据交感激活时间分类： 1.急性：快速心律失常、ACS 2.慢性：心衰、高血压,交感神经系统激活的危害,心脏电活动不稳定 动脉粥样硬化加重 加速粥样斑块破裂 促进血栓形成 加重心脏重构：左室肥厚等,心脏电活动不稳定 中枢致心律失常作用 中枢交感兴奋性增强， 减低室颤阈值 常表现为: 快速心律失常：室性和室上性 猝死,交感神经系统激活的危害,动脉粥样硬化加重,0,0.5,1,斑块面积 mm2,社会关系 稳定,下属,支配者,心理社会应激和 受体阻滞剂对冠脉粥样硬化的影响 - Cynemolgus Monkeys,Kaplan et al. Circulation 19
5、87;76:1364-1372. Kaplan 896: 145-161.,p0.05,心理社会 应激,社会关系 稳定,心理社会 应激,0,0.5,1,心理社会应激 受体阻滞剂 普萘洛尔,p0.05,心理社会 应激,交感激活性心血管病,高交感性心血管疾病 心律失常 冠心病（心绞痛、心梗） 心力衰竭 高血压 肥厚型心肌病 二尖瓣脱垂,二尖瓣脱垂 夹层动脉瘤 QT延长综合征 二尖瓣狭窄 肌桥 儿茶酚胺多型室速 Brugada,交感亢进的治疗,受体阻滞剂 ACEI 镇静 交感神经节切除,Oestlund-Lindqvist A-M et al Arterioscler 1988;8:40-45,持续
6、静脉灌注去甲肾上腺素，可发生明显动脉粥样硬化（A）,对照组,美托洛尔治疗组,A：动脉粥样硬化,B：正常对照,高血压 冠心病,高血压与动脉粥样硬化密切相关 动物实验： 美托洛尔可显著减轻兔的动脉粥样硬化程度。 人类研究： BCAPS发现小剂量美托洛尔（25mg/d）3年预防性 治疗，颈动脉内膜中层厚度显著小于安慰剂组，且总死亡率 与所有冠脉事件发生率也显著低于安慰剂组。,EIVA 研究 他汀+美托洛尔 他汀+安慰剂 结果：美托洛尔组IMT增长明显抑制（P0.001）,高胆固醇血症患者,3年,倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（197
7、5年设计，1987年终止） 3234例 4064 岁男性门诊高血压患者 美托洛尔组（平均174mg/d） 利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d） 治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药） 随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）,一级预防 - MAPHY,利尿剂,美托洛尔,p=0.028,随访时间，年,5,10,0,累计死亡数,90,50,0,累计死亡数,50,40,0,20,70,30,20,10,总死亡率,心血管猝死,利尿剂,美托洛尔,p=0.017,随访时间，年,5,10,0,Olsson G et al Am J Hypertens 1991,Wik
8、strand J et al JAMA 1988,一级预防 MAPHY 致死性非致死性事件 (至首次事件发生时间),冠脉事件,累计事件数,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,卒中事件,危险性降低 24%,利尿剂,美托洛尔,p=0.0010,利尿剂,美托洛尔,随访时间，年,Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88,b受体阻滞剂在心律失常中的应用,慢性快速性心律失常 口服倍他乐克100-200mg/日 急性快速性心律失常 静脉给药 A. 心率过快、血液动力学不稳定：快速完全阻断 0.2mg/kg B. 心率较快、
9、血液动力学尚稳定：快速不完全阻断： 小于0.2mg/kg（215mg） 9,给药方法：简单、易行 1）负荷剂量 5mg5min静推间隔5-20min 5mg5min静推间隔5-20min 5mg5min静推间隔5-20min 紧急情况时 5mg3min静推间隔7min 5mg 5mg 负荷剂量约为0.2mg/kg（与以前应用的心得安剂量一致）,A,B,静脉倍他乐克的应用方法,AR阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用,Na+内流,K+外流,Ca+内流,类似IV类药,类似I类药,类似III类药,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,治本,治标,提高室颤阈值降低猝死 室颤阈值升高60%80
10、降低心率：减少猝死、室颤（发生前均有心率增快） 心电活动稳定 中枢性：阻断交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用增强 b受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物，其他药物不能替代,b受体阻滞剂在心律失常中的应用,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （一级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （二级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,肥胖,高胰岛素血症, 交感张力,结构性肥厚,应激,收缩力,心输出量 = 高血压,自动调节,外周阻力,早
11、期原发性高血压致病因素,肾素,Ang-II,Schlaish MP Hypertension 2004;43:169,去甲肾上腺素释放增加,肌肉交感兴奋,BP 107/58,BP 148/102,ECG,MSNA,BP (mmHg),B,A,150,100,50,p 0.01,MSNA (bursts / 100 heartbeats),100,80,60,40,20,0,NT,EH,A,800,600,400,200,0,Total body NE spillover (ng/min),Cardiac NE spillover (ng/min),Ronal NE spillover (ng/
12、min),B,80,60,C,40,20,0,250,200,150,100,50,0,NT,EH,NT,EH,NT,EH,正常人,高血压,交感激活性心血管病及治疗,高血压时交感活性增加,Schlaich MP Circulation 2003;108:560,高血压交感活性增加的危害,去甲肾上腺素释放增加,交感活性与左室重量,A,70,60,50,40,30,20,10,0,HEART,Cardiac NE spillover (ng/min),NT,EH-,EH+,100,80,60,40,20,0,MSNA (burals/105 heartbeaths),MSNA,NT,EH-,EH+
13、,250,200,150,100,50,0,B,C,KIDNEY,NT,EH-,EH+,Renal NE spillover (ng/min),200,A,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),200,C,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),200,D,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),180,180,180,0,1
14、0,20,30,40,50,60,70,Cardiac NE Spillover (ng/min),0,200,400,600,800,1000,1200,1400,Whole Body NE Spillover (ng/min),180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),B,0,50,100,150,200,250,Reral NE Spillover (ng/min),0,20,40,60,80,MSNA (bursts/100 hoartboats),r = 0.50; p 0.01,r = 0.41; p = 0.054,r = 0.52; p 0.001,r = 0.50; p 0.01,100,r = 0.41; p = 0.054,左室肥厚,受体阻滞剂抗高血压的优势与地位,1、MAPHY研究显示：美托洛尔优于利尿剂，且前者对吸烟人群仍有显著效果。 2、斯德哥尔摩研究：美托
