儿童脓毒性休克感染性休克诊治专家共识版2015ppt课件-文档资料

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1、,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,1,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,2,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,3,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,4,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,5,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,6,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,7,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,8,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,9,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,10,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,11,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,12,2019/4/2

2、7,阳光融和医院儿科 邹辉,13,2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可； 2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案“ ，对国内儿科医师具有积极指导意义。 2012年“拯救脓毒症战役“之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性。 基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,14,一、定义与机制,脓毒症(sepsis)是

3、指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(SIRS)； 严重脓毒症(severe sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注； 脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。 脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。 儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,15,一、定义与机制,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,16,一、定义与机制,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,17,一、定义与机制,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,1

4、8,二、定义与机制,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,19,二、定义与机制,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,20,二、定义与机制,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,21,一、定义与机制,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,22,一、定义与机制,全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常： 1、中心体温 38.5或36； 2、心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54h；或各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉

5、疾病也与全身麻醉无关）。 4、白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜酸性粒细胞10%。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,23,一、定义与机制,儿科感染性休克（脓毒休克）特点： （1）病理生理：成人感染性休克（脓毒休克）病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍，但多可通过增加心率计心室舒张程度进行代偿，心输出量在一定程度上的一维持。小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血流动力学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏更为重要。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,24,一、定义与机制,（2）

6、对血管活性药物的反应：在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。 6个月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。 休克时，若有受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素，因为这类药物发挥作用不受受体敏感性的影响。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,25,二、诊断,脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。 2012年严重脓毒

7、症/脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参见下列指标。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,26,二、诊断,感染(可疑或已证实)伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症 一般指标 体温变化：发热(肛温38.5 )或低体温(肛温35 ) 心动过速：超过正常年龄相关值的2个标准差，低体温者可以无心动过速 伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,27,二、诊断,炎性指标 白细胞增多(12109/L)，白细胞减少(10% 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差 血流动

8、力学指标 低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差a,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,28,二、诊断,器官功能障碍指标 低氧血症：PaO2/FiO244.2 mol/L(0.5 mg/dl) 凝血功能异常：INR1.5或APTT60 s （INR：国际标准化比值，APTT：活化部分凝血活酶时间） 肠梗阻：肠鸣音消失 血小板减少：血小板70 mol/L(4 mg/dl),2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,29,二、诊断,组织低灌注表现 高乳酸血症(乳酸1 mmol/L) CRT延长(3 s)或花斑 （CRT：毛细血管再充盈时间）,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,3

9、0,二、诊断,脓毒症诊断： 发热(肛温38.5 )或低体温(肛温35 )、心动过速(低体温者可以无心动过速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉 严重脓毒症诊断： 脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,31,二、诊断,(一)脓毒性休克诊断 脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克，表现为： 1低血压：血压5 g/(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,32,二、诊断,3具备下列组织低灌注表现中3条： (1)心率、脉搏变化：外周动脉

10、搏动细弱，心率、脉搏增快， (2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。 (3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3 s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常。 (4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。 (5)液体复苏后尿量仍2 mmol/L。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,33,二、诊断,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,34,二、诊断,脓毒性休克分期 1代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。 当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正

11、常则诊断脓毒性休克代偿期。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,35,二、诊断,2、失代偿期： 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。 1月 60mmHg 112月 70mmHg 110岁 70mmHg（2年龄） 10岁 90 mmHg 以上数值指的是收缩压,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,36,二、诊断,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,37,二、诊断,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,38,二、诊断,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,39,二、诊断,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,40,二、诊断,2019/4/27

12、,阳光融和医院儿科 邹辉,41,二、诊断,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,42,二、诊断,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,43,二、诊断,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,44,三、治疗,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,45,三、治疗,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,46,三、治疗,(一)初期复苏治疗目标 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。 一旦诊断脓毒性休克，在第1个6 h内达到： CRT2 s，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1 ml/(kgh)，意识状态正常。

13、 如果有条件进一步监测如下指标并达到： 中心静脉压(CVP)812 mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)70%，心脏指数(CI)3.36.0 L/(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,47,三、治疗,(二)呼吸、循环支持 为便于记忆采用ABC治疗法则：开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(C)。 1呼吸支持： 确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。 在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或

14、血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,48,三、治疗,2循环支持： 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,49,三、治疗,（一）、液体治疗： （1）迅速建立至少2条液路（静脉或骨髓），可放置中心静脉导管 （2）原则：一早二快三足量,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,50,三、治疗,2019/4/27,阳光融和医

15、院儿科 邹辉,51,三、治疗,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,52,三、治疗,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,53,三、治疗,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,54,三、治疗,液体复苏： 首剂首选等渗晶体液(常用0.9%氯化钠)20 ml/kg(如体重超重患儿，按理想体重计算)，510 min静脉输注。 然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按1020 ml/kg，并适当减慢输注速度，1 h内液体总量可达4060 ml/kg。 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋

16、白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液5001 000 ml或5%白蛋白300500 ml，30 min内输入。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,55,三、治疗,液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性， 如出现肝大和肺部啰音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。 如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2 mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗； 反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。 第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g/kg纠正。,2019/4/27,阳光融和医院儿科 邹辉,56,三、治疗,脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。 液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立6,9。条件允许应放置中心