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1、系统性红斑狼疮诊治指南,系统性红斑狼疮诊断及治疗指南 风湿病学分会（2010）,系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 多种自身抗体+多系统受累。 SLE的诊疗内容：明确诊断；评估SLE疾病严重程度和活动性；拟订SLE常规治疗方案；处理难控制的病例；抢救SLE危重症；处理或防治药物不良反应；处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等,临床表现,常见临床表现 狼疮肾炎（LN）：临床发生率50-70%，分为6个病理类型，判断预后，指导治疗。 神经精神狼疮：偏头痛、性格改变、脑血管意外、昏迷、癫
2、痫持续状态、横贯性脊髓炎等。 血液系统表现：贫血、白细胞减少、血小板减少。 心脏、肺部表现：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎等。 消化系统表现：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等。 其他表现：眼部受累，干燥综合征等。,狼疮危象急性的危及生命的重症SLE,急进性LN 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎或肺出血 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等。,诊断,11项中符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。 其敏感性和特异性
3、分别为86%和93。,SLICC-系统性红斑狼疮诊断标准,诊断满足1或2： 1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA 阳性或抗ds-DNA 阳性； 2.患者满足分类标准中的4 条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。 其敏感性和特异性分别为94%和92。,活动性及轻重程度评估,治疗轻型SLE,关节炎：非甾体抗炎药(NSAIDs) 皮疹：抗疟药 氯喹0.25g 每日1次，或羟氯喹0.2-0.4g/d，(应每半年检查眼底)；沙利度胺：50-100 mg/d（1年内有生育意向者忌用）；短期局部应用激索治疗皮疹 小剂量激素(泼尼松10 mgd) 必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂,轻型SLE可
4、因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重,治疗中型SLE,糖皮质激素：泼尼松剂量0.5-1mg/kg/d 免疫抑制剂：甲氨蝶呤7.5-15mg 每周一次；硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/d,治疗重型SLE,诱导缓解+巩固治疗： 糖皮质激素：泼尼松1mg/kg qd（病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每l-2周减10的速度缓慢减量减至0.5mg/kg qd ，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，泼尼松维持治疗的剂量尽量10 mg，疗程长，应注意副作用） 环磷酰胺：0.5-1g/m2+NS，3-4周一次，6-12月后改为3个月一次维持1-2年（要求白细胞低谷3.0x109/L） 霉酚酸酯(MM
5、F)：IV型LN，1-2g/d分2次口服 环孢素：V型LN，3-5mg/kg/d,治疗狼疮危象,大剂量甲强龙500-1000mg qd x 3d一个疗程，间隔5-30d，间隔期给予泼尼松0.5-1mg/kg/d。 需联合免疫抑制剂。 急进性肾小球肾炎：纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心力衰竭等并发症，保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。肾穿：对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用大剂量甲强龙+环磷酰胺冲击治疗。 神经精神狼疮：排除感染，抗精神病、抗癫痫药物。抗心磷脂抗体相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。全身血管炎明显活动，
6、应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10 mg或联用甲氨蝶呤10 mg鞘内注射，每周1次，共2-3次。,其他治疗,国内有临床试验提示来氟米特对增生性LN有效； 国内外的研究进展提示利妥昔(抗CD20单克隆抗体)对部分难治性重症SLE有效，并可塑成为新的SLE诱导缓解药物； 血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。,妊娠生育,在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半年，激素仅用小剂量维持时(10 mg/d)方可怀孕。 妊娠后可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，
7、但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜选用；妊娠后期可选用地塞米松促胎肺成熟。 有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，可口服低剂量阿司匹林(50100 mg/d)，和(或)小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。,儿童系统性红斑狼疮诊疗建议 儿科学分会免疫学组,儿童SLE较成人病情重，更易累及重要器官，尤其是肾脏、心脏和神经系统。 LN：发生率40-90%，蛋白尿60-70%，镜下血尿40-50%，病理最常见弥漫增殖性肾小球肾炎。 血液系统：发生率50-75%，贫血60-80%，白细胞减少20-50%，血小板减少30%。 神经系统：发生率17-95%，头痛、情绪异常、认知功能障
8、碍、精神病、惊厥等。 心血管系统：心包炎58.3%，心肌炎10-15%，冠心病4%，肺动脉高压5-14%。 呼吸系统：发生率50%，胸腔积液15-40%，间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、ARDS等。,儿童SLE治疗,轻型：NSAIDs，HCQ（4-6mg/kg/d ），MTX，GC。大部分需加用激素。 中型：足量GC，维持期联合免疫抑制剂MTX，硫唑嘌呤（AZA），来氟米特等。 重型：甲强龙（15-30mg/kg/d连用3d一个疗程，每周1疗程，2-3周）联合CTX（剂量同成人）冲击； 其他可选免疫抑制剂： MMF（ 15-30mg/kg/d ） CsA（ 4-6mg/kg/d，浓度120-200
9、g/ml ） FK506（ 0.1-0.15mg/kg/d，浓度5-15ng/ml ）。 维持期：小剂量GC，联合CTX，MMF， CsA， MTX， AZA（ CTX后序贯治疗，1-2mg/kg/d ），来氟米特（ 40-60mg/d，维持20mg/d ）， HCQ等。,儿童系统性红斑狼疮诊疗建议,其他治疗,抗凝：用于抗磷脂抗体阳性患儿，低剂量阿司匹林或小分子肝素，肺动脉高压者潘生丁。 丙球：重症可加用丙球400mg/kg/d，连续3-5天，每月1个疗程。 利妥昔单抗：难治性重症SLE，尤其合并ITP和溶贫者。375mg/m2，每周1次，共4次。,儿童系统性红斑狼疮诊疗建议,ACR GUID
10、ELINE FOR LN（2012）,persistent proteinuria 0.5 gm per day,a spot urine protein/creatinine ratio of 0.5 can be substituted for the 24-hour protein measurement,辅助治疗,应用羟氯喹可降低肾损害，应作为LN患者背景治疗； 蛋白尿0.5g/d者应用ACEI or ARB可使尿蛋白降低30%； 控制血压130/80mmHg；应用他汀类药物减少动脉粥样硬化； 环磷酰胺连续应用超过6个月，带来永久性闭 经（2971）或永久性不孕。指南指出女性在受孕前至
11、少6周应停用MMF。,Patients With ISN Class III/IV Lupus Glomerulonephritis,大剂量甲强龙500-1000mg/d冲击3天，是否继续每月冲击存在争议； 有保留生育功能需求者首选MMF，非洲裔、西班牙裔首选MMF，维持治疗首选MMF，近期有妊娠计划者应硫唑嘌呤。 MMF的远期治疗研究尚不如CTX充足。,Patients With Class V “Pure Membranous” LN,合并3或4型者按照3、4型治疗,Treatment of LN in Patients Who Are Pregnant,For patients with a persistently active nephritis with documented or suspected class III or IV with crescents, consideration of delivery after 28 weeks for a viable fetus is recommended.,Monitoring Activity of LN,谢谢！,
