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1、,医疗技术始终伴随着科学技术的进步 纤支镜在临床诊断与治疗中受到儿科医 师广泛重视,随着支气管镜术的进步，其适应症 在不断扩大 已经成为儿科呼吸疾病诊断和治疗中安 全、有效、 不可缺少的有力武器,一、概述,1897年，有“支气管镜之父”之称的德国科学家 柯连古斯塔夫斯(Gustav Killian，18601921，图 1)，首先报道了用长25cm，直径为8mm 的食管镜为一名青年男性从气道内取出骨性异物，从而开创了硬直窥镜插入气管和对支气管进行内窥镜操作的历史先河,一、概述,支气管镜的发展经历了传统硬质支气管镜时代、纤维支气管镜时代和现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬质支气管镜共用的三个
2、历史阶段。支气管镜技术在胸外科、呼吸内科等领域发挥着重要的作用,一、概述,我国支气管镜技术起步略晚,但经过几代人的不懈努力已经接近或达到国际先进水平 是胸外科医生、呼吸内科医生、麻醉医生、急诊医生、耳鼻喉科医生和ICU医生等在临床工作中不可缺少的工具,1964年日本开始研究纤维支气管镜 1967年池田茂人（Ikeda）首先用于临床， 国际上正式命名为可曲式纤维光导 支气管镜（Flexible Fiberoptic Bronchoscopy） 1979年应用于儿科临床 80年代中期后被广泛接受与应用,支气管镜的历史,支气管镜分类（主要指软式支气管镜）,1）纤维支气管镜（纤支镜）： 目前根据镜身插
3、入部分的直径可有5.0mm、3.6mm、2.8mm和1.3mm等几种，1.3mm的没有活检孔道 2）电子支气管镜： 由于CCD尺寸的限制，不能用于婴幼儿 3）结合型支气管镜： 其图像清晰度优于纤维支气管镜，但比电子支气管镜差。适于儿科应用的有 4.0mm和2.8mm两种,二、工作原理和特点,纤支镜的工作原理,玻璃纤维作为光导通路 每根玻璃纤维必须完全光学隔离 大量光导纤维有序排列 传入导光纤维（从冷光源 顶端照 明口） 传出导光纤维（从物镜 目镜）,电子镜的工作原理,光源通过光导纤维传导到气管内，照亮 观察物体 镜前端的数码摄像头（CCD）对观察物 摄像 通过电线将信号传入计算机图象处理系统
4、通过监视器成像,导光部,冷光源连接部,目镜,控制部,插入部,末端部 弯曲部,各种末端部,纤支镜的优点（相对于硬镜）,纤支镜柔软纤细，损伤、并发症少， 痛苦减轻 采光照明好，视野清晰广阔 可视范围大，可进入硬镜无法接近的 部位,Down 130o,Up 180o,纤支镜的缺点,精密设备，价格高，易损伤（尤其是先端部 和弯曲部） 管腔小，易堵塞；实心体，影响通气 活检组织块较小 取较大及硬性异物有一定困难 光学器件传导的清晰度欠佳，早期粘膜 细微病变不易识别,硬支镜的优点,操作孔道大：对能看见的肿物易取出足够的组织进行病理检查；可以辅助机械通气 吸引管径粗：吸除分泌物快而全面，易止血及吸除血块,电
5、子支气管镜,优点 清晰度高 影像色彩逼真 能观察到支气管粘膜细微的病变 价格高、不便于携带 不便于进行床旁操作，对于辅助气管插管、判定导管位置等电子支气管镜也 显得“大材小用,三、软式支气管镜的诊断作用,三、软式支气管镜的诊断作用,（一）形态学检查 （二）防污染病原学检测技术 （三）活检技术,（一）形态学检查 （二）防污染病原学检测技术 （三）活检技术,三、纤支镜的诊断作用,（一）形态学检查,可进入硬支气管镜无法探及的部位（左 右上叶及亚段甚至亚亚段支气管） 视野清晰开阔,Tracheobroncheal tree,（一）形态学检查,1. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3.
6、 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,（一）形态学检查,1. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3. 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,1. 气管、支气管壁的异常,发红（充血）：粘膜毛细血管充血，发红 肿胀（水肿）：粘膜苍白，表面光滑，有 增厚感，可单独存在，亦可合并发红，嵴 部可增宽，气管、支气管软骨环之间的浅 沟可消失,1. 气管、支气管壁的异常,血管扩张或伴纡曲：血管增粗和扭曲 粘膜粗糙不平：粘膜呈细小的颗粒状凹凸 不平 软骨环模糊不清：粘膜充血、红肿，支气 骨环常模糊不清或看不见。,1. 气管、支气管壁的异常,溃疡：因组织坏死脱落而形成内陷，周围 可有
7、红晕，底部可有坏死组织或肉芽组织 增生，偶可见有炭末沾着的淋巴结 结节：位于粘膜下，呈乳头状隆起,1. 气管、支气管壁的异常,肿块（肿瘤）：形态多种多样，大致可分 为外压性生长及浸润性生长两类。 外压性生长的肿瘤可呈球形、椭圆形、分 叶形、息肉型、乳头状、菜花状等， 少 数肿瘤可长蒂，有移动性,1. 气管、支气管壁的异常,坏死：可表现为乳白色或污秽色等似膏状 或糊状之坏死物附着于肿瘤、结核或炎性 粘膜的表面或阻塞管腔 粘膜肥厚：粘膜表面粗糙不平，色泽较差， 管腔有缩小,1. 气管、支气管壁的异常,粘膜萎缩：粘膜表面积缩小，色灰白，管 腔有扩大感，常由于炎症或结核所致 纵形皱襞：气管和支气管粘膜
8、明显增厚， 类橡皮样改变，管壁出现纵形皱褶，管腔 明显狭窄，甚至闭塞,1. 气管、支气管壁的异常,瘢痕：粘膜呈收缩状，色灰白，管腔可变 形， 狭窄或阻塞，表面光滑。 瘘管：在支气管后壁可见凹陷之瘘管口， 内有 坏死性分泌物堵塞，如见于支气管 淋巴结核的干酪坏死组织向支气管破溃时， 个别病人可发生食管支气管瘘,1. 气管、支气管壁的异常,黏液腺孔扩大：表现为数目不等的小孔陷 入粘膜表面，较易见于两侧主支气管及右 中间支气管和叶支气管。在慢性支气管炎 时较常见,1. 气管、支气管壁的异常,粘膜下淋巴结：增大的气管、支气管旁淋 巴结压迫及侵蚀支气管后壁可使粘膜表面 隆起，向管腔凸出，有时带黑色炭末沉
9、着， 可见于慢性支气管炎和肺结核病人，偶可 见穿孔，形成瘘管,1. 气管、支气管壁的异常,支气管壁浸润：可见粘膜发红，表面粗糙 不平，软骨环消失，管腔狭窄 环形皱褶：是粘膜萎缩的表现 隆起：支气管嵴增宽、变形、扭曲,1. 气管、支气管壁的异常,支气管残端：为手术切除后的支气管盲端， 除管腔阻塞外，有时可见外科缝线及肉芽 组织增生 色素沉着：常见为炭末沉着，粘膜呈黑色,1. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3. 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,（一）形态学检查,2. 气管、支气管管腔异常,阻塞：可呈截断型，漏斗型或贯通型（指假性阻塞，即肉眼观时管腔由于肿 瘤或炎性粘
10、膜脓肿而阻塞，当活检钳或 细胞刷向下插时尚能通过） 狭窄：可呈环状、偏心性、不规则狭窄,2. 气管、支气管管腔异常,外压性膨隆：由于管外的压迫，使局部 的气管或支气管粘膜向管腔膨出，粘膜 表面光滑，呈抛物状凸起,2. 气管、支气管管腔异常,扩张：管腔较正常增大，管口之间的嵴 变薄，锐利，能看到下方多级支气管， 轻度可见管腔变形、管壁向外凹，重度 可见周围粘膜萎缩，软骨环清晰可见， 呈鱼骨刺样排列,2. 气管、支气管管腔异常,移位：气管或支气管弯曲移位 支气管异常分支：有时可在近右上叶支 气管开口的上方气管处看到一个与右上 叶开口平行的异常开口，又称增支，段 支的异常开口更多见 气管性支气管,1
11、. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3. 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,（一）形态学检查,3. 气管支气管管腔异常物质,分泌物：浆液性、粘液性、脓性及血性 出血：鲜血或陈旧性血凝块 钙化物质 异物,3. 气管支气管管腔异常物质,肉芽：为异物刺激所产生的内源性组织， 多为红色肌性组织，阻塞气道 干酪：是组织坏死破溃所溢出的奶黄色 胶冻样粘稠液体，多见于结核坏死物,1. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3. 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,（一）形态学检查,4. 动力学改变,声带麻痹：一侧或双侧声带失去活动能 力常见为左侧声带麻痹，声门
12、不能完全 关闭 隆突波动消失：常提示隆突下淋巴结增 大，使隆突固定,4. 动力学改变,支气管痉挛：过敏的支气管粘膜受到纤 维支气管镜操作时的刺激后，可发生支 气管痉挛，使局部支气管管腔明显收缩,4. 动力学改变,呼吸时或咳嗽时的变化： 在长期的慢性支气管炎患者中，有时可见到气管或支气管变性，表现为管腔狭窄或变扁，在剧烈呼气时或咳嗽时，气管、支气管后膜向内前方隆起更为明显,4. 动力学改变,软化：是气道呼吸动态时的变化，表现为气 管或支气管在呼、吸气相或咳嗽时管腔内凸，前 后径缩短，类似管腔狭窄；吸、呼气相恢复原位， 实际无管腔狭窄 管腔直径缩窄1/31/2为轻度，1/22/3为中度， 2/3以
13、上为重度 胸外气管可表现为呼气相恢复原位,炎症 粘膜水肿,c. 痰栓,部分病变图(a-i),b. 支气管发育 异常右上叶 开口过早,d. 肉芽，狭窄,e. 气管重度软化,f. 会厌软化,g. 内膜结核,h. 支气管异物,i. 气管神经胶质瘤,（一）形态学检查 （二）防污染病原学检测技术 （三）活检技术,三、软式支气管镜的诊断作用,防污染病原学检测技术,是一种应用软式支气管镜直接插到肺 段、 亚段，直接或插入吸引管等采集 分泌物进行病原学检测的技术 刷检法 灌洗法 活检法,防污染病原学检测技术-刷检法,普通毛刷存在污染 防污染毛刷,普通毛刷,防污染毛刷,防污染毛刷（Protective spec
14、imen brush, PSB）,操作： 软式支气管镜直视下送至病灶处， 伸出毛刷， 刷取病灶处分泌物，退回套管内，拔出套管 床边涂片、接种在培养皿上 既可以防止污染，又可以减少软式支气管镜 频繁进出声门,普通灌洗 保护性灌洗,防污染病原学检测技术-灌洗法,支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage, BAL） 操作： 支气管镜直视下灌洗管送至病变肺段支气管 处，注入无菌温生理盐水0.51ml/，随 后用注射器或痰液收集器回收液体，注入无 菌试管内，半小时内送检 婴幼儿直接在支气管镜活检孔进行操作，注 意管腔清洁,防污染病原学检测技术-灌洗法,保护性支气管肺泡灌洗 （Prot
15、ected bronchoalveolar lavage, PBAL） 采用顶端带气囊的防污染导管（PBT)技术 操作基本同BAL，在灌洗管到达灌洗部位后， 在气囊内注入1.5ml空气，固定在灌洗所在 支气管，然后进行灌洗,防污染病原学检测技术-灌洗法,普通导管,保护性导管,活检法多用于细胞学、组织学检查，亦 可用于呼吸道感染的病原学检查。 主要是刷取病灶分泌物、抽取病灶组织 液、钳取病灶组织，进行病原（细菌） 学检测,防污染病原学检测技术-活检法,支气管镜下毛刷、PSB、BAL、PBAL等方法采 集标本，可提高下呼吸道感染细菌检出率，其 特异性和敏感性均较高，尤其是PSB和PBAL， 可作为
16、难治性下呼吸道感染病原学检查的常规 方法 在灌洗的同时可以摘取痰栓、清除呼吸道分泌 物和药物局部灌输 婴幼儿尚无法开展PSB和PBAL,防污染病原学检测技术,肺部感染病原学诊断,免疫抑制者肺炎 机械通气相关性肺炎 慢性顽固性肺炎 结核病,Immunocompromised host,HIV 感染：BAL诊断率59（Bye et al) 至73（DeBlic et al), 最主要的病原为卡 氏肺囊虫，其它包括CMV、RSV、军 团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等 骨髓移植后: BAL诊断敏感率75，特 异性100（McCubbin et al),Perez CR, et al. Pediatr Clin North Am 1994;41(2):385,Pulmonary tuberculosis,60%可发现支气管异常，如管腔干 酪样物质阻塞、肉芽组织、气管受 压等，阳性率高于成人患者 BAL细菌培养阳性率13-46 ELISA、PCR等检测技术使BAL结
