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1、乳腺癌的诊断与治疗中 应该注意的问题,乳腺癌是女性最常见的恶性 肿瘤之一，全世界每年新发病例 120万人，每年死亡约50万人。 近年来人们发现，乳腺癌的发病 有如下趋势： 1. 发病率逐年递增； 2. 发病年龄逐渐低龄。乳腺癌 成了名副其实的红颜杀手。,大多数女性谈乳腺癌而色变， 有一种恐惧感，这是人们的一种 正常的心理状态。就目前癌症治 疗而言，在所有的癌症中，乳腺 癌的治疗效果是非常令人满意的。 期乳腺癌病人（肿瘤直径2 cm，无腋窝淋巴结转移，亦无远 处转移）的10年生存率已经达到 85%,病理学上的导管癌早浸和小 叶癌早浸，10年生存率可以达到 95%，也就是说，基本可以达到 治愈了。
2、但是，一旦发现有腋窝 淋巴结转移或远处转移，病人的 生存率将大大降低。 因此，问题的关键是做到： 早期诊断，早期治疗。,就早期诊断而言，从病人的 角度讲，应该怎么去做呢？,乳腺癌和其他癌症一样，在 病因和发病学方面十分复杂，至 今尚不清楚，因此在预防方面着 力困难，收效也不大。故病人应 有主动防御意识，做到以下几点：,乳腺的自检在我们国家有一 定的现实意义，目前临床发现的 乳腺恶性肿瘤中，直径3cm 甚 至5cm并不鲜见。这样大直径 的肿瘤，即使没有任何医学知识， 病人自己也完全可以摸得着。,1. 注意乳腺的自我检查。,对许多乳腺体积较小的病人来说，直径12cm的小肿瘤，经过仔细的触摸，也完全
3、可以发现。,乳腺的自我检查有两种方式：,对镜观察法： 裸露上身，在明亮的光线下，分 别予以正面和侧面观察。,有无乳头抬高？ 乳头内陷？ 乳头湿疹样改变？ 乳头溢液？ 皮肤的局部内陷（酒窝征）； 局部皮肤的桔皮样改变。,重点观察,坐位、站立位及仰卧位均可。 双手交叉触摸或同侧上肢上举外 展， 以对侧手触摸， 后者更好。 观察有无肿块以及肿块（或结节） 有无压痛等；挤压乳头，观察有 无乳头溢液。,触摸法：,建议： 如在洗澡时，身体打上肥皂 后，再行触摸自检，效果更好。,2. 注意定期请专科医生检查。,目前省城各三甲医院和某些 肿瘤专科医院都设有乳腺专科门 诊，可以定期去做乳腺查体。,二十多岁（25
4、岁）的未婚女性， 可三年做一次乳腺查体； 35岁者，可每年至少查体一次; 35岁的女性，每半年查体一次。 我们不赞成30岁的女性每3年查 体一次的意见。,我们建议：,3. 要去除在乳腺疾病 发病问题上的误判。,误判1. 有肿块或者结节而没有任何 疼痛感，就不必看医生。,大错 ！,90%的乳腺癌病人在初次就诊 时是没有任何不适的。,有疼痛的乳腺癌仅仅占很少的比 例，主要包括 ：,合并有乳腺增生的病人,重度乳腺增生发生恶性变的病人,晚期的乳腺癌病人,如果病人偶尔扪及一个孤立性 的肿块而没有任何不适，必须高度 警惕，及早去医院检查；,如果扪及多个结节，有疼痛不 适且与月经周期有关，多半是没有 太大问
5、题的乳腺增生症。,乳腺肿块切除后就不再产生了。,误判 2.,许多病人因乳腺的良性肿块而 施行手术治疗，误以为手术侧的乳 腺以后再也不发生肿瘤了。,错 ！,实际上，病人乳腺所患无论是 何种性质的肿瘤，都说明病人 具有成瘤体质。,流行病学调查显示，一侧乳腺有 过良性疾病手术史，以后该侧发 生恶性肿瘤的相对危险度较对照 人群提高23倍。,误判 3.,乳腺增生病人将来一定会转化 为乳腺癌,错,许多女性一经诊断为乳腺增生 症，就紧张的了不得，误以为将来 一定会发生乳腺肿瘤。其实绝大多 数乳腺癌都是一开始细胞转化增殖 即为恶性，真正由乳腺增生转化而 来的非常少见。,乳腺增生病人大可不必过度 紧张，以免造成
6、心理负担，从而 真正招致“狼来了” 。,女性在做一般乳腺 查体时应该 如何选择？,乳腺疾病的检查手段 有哪些？,通常分为两个类别： 影像学方法 细胞学方法。,乳腺癌的术前辅助检查方法,影像学方法,乳腺的近红外光扫描 高频超声诊断 钼靶乳腺照像 乳腺导管镜检查 乳腺的CT检查 MRI检查 PET-CT检查,乳腺的近红外光扫描,人体不同软组织由于组织学结构 差异，对透照通过的光线吸收率不同。 血红蛋白对近红外光、细胞对可见光 有较强的吸收率。恶性肿瘤组织中这 两种成分都明显增加，故在透照检查 时，乳房的皮肤、脂肪、血管、正常 腺体和异常病灶等在皮肤表面呈现不 同的影象。,检查在微弱光线下进行。将光
7、 源探头置于乳腺下方并略向上托起 乳房。根据乳房大小与透光度，调 整光源强度、摄象机光圈与焦距， 使荧屏影象能显示乳头、乳晕和腺 体为宜。,检查方法,正常乳腺影象 可显现乳头、乳 晕和腺体三级影象。除妊娠、哺乳期 外，可显示23条表浅静脉主干及其分 支。中老年妇女血管数目较少，但走 行顺畅。两侧乳房影象基本对称。,诊断标准,病灶灰影 肉眼下分为5级 - 白色，相当于正常腺体灰度； - 浅灰，相当于正常腺体与乳晕之间的灰度； - 中灰，相当于乳晕灰度； - 暗灰，相当于乳晕、乳头之间的灰度； - 深灰，相当于乳头灰度。 相关血管影 异常程度分为三个等级 - 血管数目增多，管径增粗； - 管径粗细
8、不匀，走行方向紊乱； - 血管走行扭曲、中断。 灰度值差 计算方法 以光源至病灶灰影中心为半径， 以光源为圆心的圆弧上，测定病灶影中心区和 两旁距病灶影1cm之外各1cm2范围的灰度值， 计算其差值。,无创性，对机体组织几乎没有 损害，可多次反复应用。,优点：,分辨能力低，对组织观察粗糙。 仅仅用于乳腺疾病普查时作为初步 筛选。,缺点,高频超声检查,目前是利用频率10MHz的高频 探头对乳腺进行扫描，可以清晰的 显示乳腺及肿瘤的细微结构。另外 彩色多普勒血流显像可以提供肿瘤 周边及内部的血流情况，为乳腺肿 瘤的诊断和鉴别诊断提供有力的证 据。,乳腺超声诊断的优点,超声检查对病人无痛苦、无 放射
9、性、基本无损伤，适合于任 何年龄，任何条件，尤其是对哺 乳期和妊娠期乳腺、外伤、局部 炎症、肿瘤等造成乳腺肿胀、疼 痛而不适合于其它乳腺检查时。,操作简便， 不需要特殊准备， 经济实用。,乳腺钼靶X线摄影有困难的部 位，如乳腺边缘、内乳区、位置深 在靠近胸壁的肿瘤以及发育不良的 小乳腺，超声可不受这些因素的影 响，清楚地显示肿块的位置、形态、 结构以及对周围组织的侵犯情况。,对乳腺钼靶X线摄影难以显示 的致密型乳腺内的肿块的检查可利 用声波界面的反射灰度差异，清楚 显示其轮廓形态。,超声对乳腺内囊性抑或实性 病变的鉴别诊断准确无误，优于 任何其他检查方法。,高频小探头分辨率高,可发 现0.30
10、.5cm的微小肿块，0.1 1.0的微钙化灶。,超声在检查乳腺的同时，还 可以检查病变侧的腋窝、锁骨上凹， 判定有无转移淋巴结的存在；检查 肝脏等其他脏器有无转移灶；术后 患者局部及其对侧乳房有无复发、 转移等追踪监测。,超声检查可提供肿瘤的准 确位置、瘤体大小和数目。对 临床触诊不清楚的微小肿块， 超声可协助定位手术切除。,通过彩色多普勒血流信 号分析，可以提高良恶性肿 瘤的鉴别诊断和阳性诊断率。,乳腺超声诊断的缺点：,对0.5的微小肿块的性质 难以做出确切诊断，尤其是发生于 增生腺体上的微小肿块，容易被 或误诊为增生结节。,对乳腺内炎症肿块和 炎性乳腺癌的鉴别尚有一 定困难。,对极小的细砂
11、状或 点状钙化显示不清楚。,超声检查易受检查者的经 验、操作手法、熟练程度、探 头频率等因素影响。,由于超声检查的敏感性 高，假阳性的发生率也相应 增高。,钼靶软X射线检查,人体软组织如乳腺组织包括腺 体、导管、结缔组织、血管、脂肪 和皮肤等各种结构，它们的组织密 度较为接近，大多属中等透过性组 织，故对钨靶球管发射的X射线衰 减系数没有明显的差异，,钼靶软X射线检查,原 理,钼的原子序数为42，钼靶 球管发射的有效x线波长为0.6- -0.9埃。 这种长波x射线(软x 线)在体内主要通过光电作用被 吸收。,实验证明，这种光电吸收量与 吸收物质的原子序数的三次方成 正比。如脂肪的有效原子序数为
12、 5.92, 肌肉的有效原子序数为7.42， 两者的有效原子序数仅相差1.5, 但肌肉吸收的软x线要比脂肪几乎 多一倍(5.923 ：7.423 1 ：1.97) 。,根据软x线与被吸收物质的 这种几何级数相关的关系，使密 度相差很小的各种软组织的对比 度、层次感大为提高，在感光胶 片上形成良好的影象。,钼靶X线摄影判定乳腺癌的主要 征象为： 1. 肿块或局限性致密影，形态 不规则，边缘呈毛刺状，或 有粗大触角,或有伪足状突 起; 2. 颗粒状或微细钙化。,局部血运增加，血管管径增粗； 单侧乳头近期出现回缩; 皮肤增厚或近期出现凹陷; 非对称性血管影增粗; 乳腺结构扭曲变形; 乳腺后间隙之透光
13、区域变形或 消失; 7. 内乳或腋窝淋巴结侵犯。,其他次要征象为：,对较大的乳房、脂肪丰富的乳房 和更年期的老年萎缩性乳房，其图象 清晰，可靠性非常好；而对较小的乳 房、脂肪含量少或腺体致密的青年型 乳房，以及妊娠期、哺乳期的乳房， 图象的清晰度和可靠性将大打折扣。,钼靶X线摄影的局限性在于：,另外，乳房合并有炎症、炎症 性乳癌以及肿块较大的恶性肿瘤， 在加压压迫时，有使炎症或肿瘤扩 散的风险。,对乳腺疾病的诊断都有决定性 的帮助，其图像清晰，腋窝淋巴结 状况显示良好，在加入相关程序的 辅助下，均可进行病变的三维重建。 缺点是，费用太高。,CT, MRI, PET检查,上述的乳腺影像学检查各有
14、 优势与不足，从病人的角度和实 用的观点，应该如何进行选择？,应该具体情况具体分析，因人 因病而异。,一般来讲，年龄超过35岁的成 年女性，建议每年进行一次钼靶照 相检查。,但是不要频繁进行该检查，因 为X射线无论强弱，对机体有一定损 害，一年一次乳腺拍片，其放射剂 量可以忽略不计。,在两次拍片中间，可以增 加一次乳腺B超检查。,对于年龄低于35岁的女性，物 理检查中发现疑似肿瘤病变，也可 以行钼靶照相检查；否则，应该推 荐乳腺B超检查。,不建议将B型超声作为乳腺肿瘤 普查的常规方法。因为其太敏感， 假阳性太高。一旦有微小结节发现， 影像学医师必须要报告出来，这样 对一般女性的心理压力太大，有
15、时 反而得不偿失。,在以看病为目的的患者，在乳腺 钼靶照相存在禁忌或不适合的情况下 可以使用B超作为乳腺疾病的首选检查 手段。,病情确有必要，或病人经济状 况能够承担，可以行CT、 MRI 以 及PET检查。,在影像学确定病灶后，可以利 用细针穿刺抽吸活检（FNAB）、 空芯针穿刺活检（CNB）或麦莫通 （Mammotome）活检来获取细胞 学证据。,如果发现乳头溢液， 应该做何种检查？,在非妊娠期和非哺乳期，挤 捏乳头时有液体流出称为乳头溢 液。在门诊乳腺疾病构成比约为 10% （314%）。 在乳头溢液的 女性，首先要明确单侧溢液还是 双侧溢液？是单孔溢液还是多孔 溢液？溢液的颜色及溢液量
16、？,双侧性溢液,多是生理性的，如以下几种情况：,停止哺乳一年内，多数妇女仍会有 少量乳汁分泌。,妊娠中晚期，一些孕妇的双乳可挤 出少许清淡色的初乳。,少数妇女在强烈的性高潮后，由 于乳房血管高度充血，乳房胀大， 乳头勃起，也会出现短时间的溢 乳。,妇女进入更年期，由于内分泌紊乱 会使部分妇女分泌少量乳汁。,但双侧乳头溢液也可以是病理 的，如一种病被称为闭经溢乳综 合征，是由于垂体微腺瘤引起，除 溢乳外还伴有闭经、头痛、视野变 窄，血中催乳素升高等。脑部CT检 查可确诊。另一种双乳头溢液见于 少数乳腺增生的病人。,出现溢液时要观察液体 从哪一个或几个开口溢出。,单孔溢液多为乳腺导管 内乳头状瘤。多孔溢液可能 是生理性的、药物性的、全 身良性疾病或乳腺增生症。,对溢液时的性状 加以注意：,乳汁样：多为生理性，如断奶 后或流产后的近期，,脓性溢液：多为导管扩张症及 浆细胞性乳腺炎。,淡黄色溢液： 是最常见的一种溢液，几乎 见于各种
