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1、上消化道出血的诊断及外科处理,外一科 王鹏浩,一、上消化道出血的定义 二、上消化道出血的诊断及鉴别诊断 三、上消化道出血的治疗,上消化道的范围,上消化道是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆。,上消化道出血的定义,上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指一次失血超过全身总血量的20%(约8001200ml以上)，引起休克的症状和体征 。,上消化道出血常见的病因,（一）胃、十二指肠溃疡 a.居消化道出血首位，是最常见的病因，占4050%；年轻人好发 b
2、.3/4为十二指肠球部溃疡出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 c.常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 d. 表现为黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血 e.内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性,上消化道出血常见的病因,（二）、门静脉高压症 a.约占20%，骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达5001000ml），色鲜红反复发作； b.有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； c.出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； d.体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功
3、能损害等，但出血后脾可缩小；,上消化道出血常见的病因,（三）、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 a.起病急骤，约占20%，常以出血为首发症状 b.多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物后 c.病变多发生于胃体高位，位于十二指肠的较少，常导致大出血 d.出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,上消化道出血常见的病因,（四）、胃癌 a.很少大量出血，多为少量持续出血 b.有时溃疡型胃癌可引起大量出血 c.年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 d.体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）,上消化道出血常见的病因,（五）、肝内局
4、限性慢性炎症、肝肿瘤、肝外伤 肝内局限性感染引起胆小管扩张，合并多发脓肿，脓肿直接破入门静脉或者肝动脉的分支，致血液进入胆道，再进入十二指肠引起呕血或便血，亦称胆道出血,上消化道出血的诊断及鉴别诊断,上消化道大出血的临床表现 出血病因和部位的判断 出血量的评估 出血是否停止的判断,上消化道出血的临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,呕血、黑便,是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别,失血性周围循环衰竭,程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7
5、KPa (80mmHg)以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天； 机制：循环血量减少、周围
6、循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,血象,失血性贫血 出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,出血病因和部位的判断,一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。 3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。,出血病因和部位的
7、判断,二、判断上消化道还是下消化道出血,出血量的评估,出血是否停止的判断,反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,治 疗,（一）初步治疗,卧床休息 保持安静平卧位 留置胃管，监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等， 下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息 静脉穿刺,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮
8、 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,药物的选用,一、常规止血药 二、抑酸药 a. H2受体拮抗剂 b.质子泵抑制剂（PPI）,pH
9、对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,病因处理,胃十二指肠溃疡大出血 （1）年龄在30岁以下，常是急性溃疡，多能自止 （2）手术指征： 年龄50岁以上，或者病史比较长，慢性溃疡，血脉搏稳定后宜尽早手术 （3）手术方式的选择： a.胃部分切除术 b.结扎相应动脉，溃疡旷置，胃部分切除术 c. 吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合,病因处理,门脉高压症患者 （1）肝功能分级：A、B、C级
10、 C级，手术死亡率高，保守治疗为主 A、B级，应积极手术治疗 （2）手术方式： a.断流术 b.分流术,病因处理,应激性溃疡或者是急性糜烂性胃炎 （1）一般药物治疗为主 （2）手术治疗 a.胃大部分切除术 b.选择性胃迷走神经切除术+幽门成形术,病因处理,胃癌 一旦明确，尽早手术治疗！,胆道出血 多可经非手术治疗治愈 手术选择： 肝叶切除术 结扎病变侧的肝动脉分支或者肝固有动脉,对于部位不明的上消化道出血,对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。 术中应按顺序全面仔细检查。首先检查胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。 经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。,谢谢！,
