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1、导管相关感染 诊断与预防,中华预防医学会医院感染控制分会 复旦大学附属中山医院 高晓东,2019/4/27,1,ICU感染监控的重点环节在哪里？,控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？） 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？ 严格执行有关规章制度和技术操作规范？ 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？ 医院感染发病率和漏报率监测？ 严格的环境消毒？空气消毒或层流？ 手卫生？ 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？） 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ 抗菌药物管理？,2019/4/27,2,ICU的主要医院感染是什么？,VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染： MRSA
2、，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发,感染管理：向ICU进军！,2019/4/27,3,2019/4/27,4,导管相关血流感染 预防与控制,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延长：5-20天 每病例花费8千-5万美金,2019/4
3、/27,5,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮
4、Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤
5、骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,2019/4/27,6,但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！,2019/4/27,7,导管相关血流感染CR-BSI 在我国存在大量漏诊!,2019/4/27,8,血培养送检指征 国际标准,下列三项中的一项 怀疑亚急性心内膜炎 体温39.4 留置深静脉,下列项目中的2项以上 体温为38.3-39.3， 年龄65y 寒战 收缩压低于90mmHg 白细胞计数1.8万/mm3 肌酐 2.0 mg/d L,Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A P
6、ROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255264,2019/4/27,9,不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响,* 无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者 *使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物,2019/4/27,10,血培养的数量,研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳
7、性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,CLSI指南：血培养的原则和流程,2019/4/27,11,需氧菌,兼性厌氧菌,厌氧菌,需氧瓶,厌氧瓶,病原菌培养更完整,要不要做厌氧培养？ 菌血症病原菌种类构成,2019/4/27,12,导管接口污染 CR-BSI的重要原因,2019/4/27,13,2019/4/27,14,常见类型的诊断,导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和
8、其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据,2019/4/27,15,上海医院感染暴发流行举例,2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发 1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发,2019/4/27,16,2019/4/27,17,有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少,2019/4/27,17,2019/4/27,Dr.HU Bijie,18,Broviac associated bloodst
9、ream infections （导管相关血流感染）,NICU,208天没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,200
10、7-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,2019/4/27,18,2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）,2019/4/27,19,容易产生遗漏,手掌,手背,2019/4/27,20,手卫生,Hand Hygiene
11、Technique酒精,2019/4/27,21,洗手 已经属于过去的行为了 (手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,2019/4/27,22,Time constraint = major obstacle for hand hygiene,2019/4/27,23,手动洗手龙头,横向情况,2019/4/27,24,上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查,2019/4/27,25,2019/4/27,26,皂液和快速手消毒液用量,2019/4/27,27,国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床,2019/4/27,27,Gl
12、oves are not a substitute for handwashing!,2019/4/27,28,手套阻隔性测试,2019/4/27,29,上海市院内感染质控中心 医务人员手卫生依从性改善项目基线调查 （2011.11.17-2011.1.31）,30,73所医院，观察15718例,美国手卫生依从性改进工具,2019/4/27,31,2019/4/27,32,尽量使用锁骨下静脉,（二）中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A） 2
13、.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）,2019/4/27,33,股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT),Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750) 颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险 Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289) 股静脉VS锁骨下CVC。增加了感染和血栓形成的风险,2019/4/27,34,2019/4/27,35,最大无菌屏障,2019/4/27,36,2019/4/27,37,2%洗必泰消毒,改进流程,http:/www.gchc.org/CommunityInitiatives/Pa
14、tientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx,中央导管插入套装,中央导管车,2019/4/27,38,用含2%洗必泰的消毒液消毒导管接口,2019/4/27,39,指南中导管维护规定,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类） 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类） 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（A类） 在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接
15、头，因为后者可增加感染风险。（类） 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B类）,2019/4/27,40,IVA的正确选择,机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。 安全的IVA应该至少满足以下条件,表面无缝隙，避免细菌残留和定植 透明，便于观察内部情况,外在条件：,液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件,内在要求：,2019/4/27,41,FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知,FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。,2019/4/27,42,正压接头增加CRBSI风险,*2005年1月引入正压无针接头 #2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头,#,正压无针接头,分隔膜接头,2019/4/27,43,2019/4/27,44,确保15 的擦拭消毒 选择能够彻底消除污染隐患的输液接头 在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通,导管接头消毒,2019/4/27,45,覆盖透气透明无菌贴膜,2019/4/27,46,导管感染及细菌定植与覆膜关系 覆膜含
