腹部和曾脊柱四肢检查

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1、新乡医学院第一临床学院消化内科 常廷民,腹 部 检 查,腹 部 检 查,概述,一、腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起横膈，下至骨盆。 二、腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统等。 三、腹部检查有视、触、叩、听四种方法，尤以触诊最为重要。,第一节 腹部的体表标志及分区,一、体表标志： 肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、 腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨 联合、肋脊角。,腹股沟 韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓 下缘,髂前 上棘,剑突,中 线,脐,腹直肌 外缘,耻骨上缘,体表 标志,二、腹部分区： （一）四区分法： （二）九区分法：,左下腹

2、,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,腹部体表分区示意图 (九区法),右上 腹部,右下 腹部,右 侧 腹 部,上腹部,中腹部,下腹部,左 侧 腹 部,上水平线为： 两侧肋弓下缘连线,由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区,两条垂直线为： 通过左右髂前上棘至 腹中线连线的中点,下水平线为： 两侧髂前上棘连线,第二节 视诊,一、准 备 一、排空膀胱，取低枕仰卧位； 二、两手自然置于身体两侧，双腿弯曲腹肌松弛，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，但应避免受凉； 三、医生应站于患者右侧，按一定顺序从上而下观察腹部。,患者体位,正常

3、平坦,腹部外型,低 平:消瘦者及老年人腹部低平,二、腹部视诊的主要内容,正常腹部外形 平 坦:平卧位前腹壁处于肋缘至耻 骨联合平面或略低,饱 满:小儿及肥胖者前腹壁稍高于 肋缘至耻骨联合平面,异常腹部外形 （一）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆。 1、全腹膨隆： （1）腹腔积液：腹腔内有大量积液称为腹水（ascites）。大量腹水致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹（frog belly）。 注意：腹水的诊断及鉴别诊断 (临床上经常遇到),（2）腹内积气 ：包括胃肠内积气和腹腔内积气。 （3）腹内巨大肿块 ：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。,全腹膨隆

4、 见于腹水、积气、巨大肿块,腹部外型,(abdominal bulge),2、局部膨隆： 见于脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁疝等,视诊应注意：,注意： 腹壁上肿块和腹腔内病变的鉴别：仰卧位作屈颈抬肩动作（仰卧起坐），使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上，反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖 。,（二）、腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合平面，称腹部凹陷。 1、全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时外形如舟状，称舟状腹。见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。 2、局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致 。,全腹部凹陷,局部

5、凹陷 手术后腹壁瘢收缩所致。,(scaphoid abdomen),临床注意一 凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊断的病人或特殊病人一定要注意和病人或其家属及时沟通！沟通又有很大的学问和技巧！,二、呼吸运动： 正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、 大量胸水。,腹式呼吸减弱或消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹等。,检查其血流方向有鉴别意义,三、腹壁静脉： 正常人： 不显露、瘦者、皮肤白皙者略可见,腹壁静脉曲张abdominal wall varicosis： 见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻,下腔静脉梗阻腹壁浅静 脉

6、血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉 血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,四、胃肠蠕动波,胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。,peristalsis,gastral or intestinal pattern,五、腹壁其他情况： （一）皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病(如麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。,1、正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,2、散在点状深褐色色素沉着可见于血色病,3、皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于肾上腺皮质功能减 退（Addison病）,（二）色 素：,4、左腰部皮肤发蓝为血液自腹膜后间

7、隙渗到 侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周 或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大量出血的征 象 (ullen征）见于宫外孕破裂或急性 出血坏死性胰腺炎。,临床注意二 凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊断的病人或特殊病人一定要尽可能地去检查！这是我们医生保障自身安全的前提！,3、瘢 痕外伤、手术、 皮肤感染的遗迹,（三）腹 纹： 1、白纹肥胖、妊娠,2、紫 纹皮质醇增多症,婴儿脐疝,（四）疝： 由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,（五）脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味 炎症 水样有尿味脐尿管未闭 脐部溃烂化

8、脓性或结核性 脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,（六）腹部体毛： 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症 体毛稀少腺垂体功能减退症等,（七）上腹部搏动：,正常搏动： 多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动： 上腹明显搏动可见于:右室肥大， 主动脉瘤，肝血管瘤。,第三节 触诊,一、概述 一、体位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手自然置于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平；,二、检查时：态度和蔼，手掌温暖，动作轻柔， 由浅入深； 三、顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由下 向上

9、，先左后右，仔细触诊； 四、原则：先检查健侧，后检查患侧； 五、注 意：观察患者反应与表情，对精神紧张 者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌紧张； 六、方 法：分浅部触诊和深部触诊，右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。,二、触诊内容,一、腹壁紧张度 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。 （一）腹壁紧张度增加： 1、全腹紧张度增加：主要见于肠胀气或气腹、大量腹水； 2、板状腹：见于胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，年老体弱者症状可不典型；,3、柔韧感（或揉面感）：主要见于结核性炎症、血性腹水、癌性腹膜炎； 4、局部腹壁紧张：常见于

10、脏器炎症波及腹膜， 如左上腹常见于急性胰腺炎、右下腹主要考虑急性阑尾炎等。 （二）腹壁紧张度减低：见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、年老体弱、脱水患者；脊髓损伤、重症肌无力可使腹壁张力消失。,二、压痛及反跳痛： （一）压痛： 1、正常腹部触诊时不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。 2、腹壁病变和腹腔内病变引起疼痛的鉴别方法仰卧起坐（屈颈抬肩使腹壁肌肉紧张时触痛更明显，表明病变位于腹壁，否则位于腹腔）。,肾脏疾病压痛点示意图,季肋点,上输尿 管点,中输尿 管点,肋脊点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,（二）反跳痛： 1、触诊腹部出现压痛后，手指压于

11、原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。 2、反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。,三、脏器触诊： （一）肝脏触诊： 1、单手触诊：右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹（或脐右侧）估计肝下缘的下方（具体情况具体分析），呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，直到触到肝缘或肋缘为止。,2、双手触诊：右手位置同单手法，而左手 托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，以增 加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易 碰到右手指，可提高触诊效

12、果。 3、钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄弱者， 不常用。,肝脏 双手触诊,肝脏触诊示意图,4、 触诊肝脏时应详细描述下列内容： （1）大小（2）质地（分软、韧、硬三级，用 口唇、鼻尖、前额来形容）（3）边缘和表面状态 （4）压痛 （5）搏动（6）肝区摩擦感（7）肝震 颤（多见于肝包虫病）。 注意：正常成人肝脏在肋缘下一般触不到， 腹壁松软的瘦长体型深吸气时可触及（肋缘下 1cm、剑突下3cm）；另外，内脏下移、肺气肿、 右侧大量胸水可导致肝下移，但肝上界也下移， 而肝本身不大。,（二）脾脏触诊： 正常情况下脾脏不能触及，内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏下移。能触到脾脏则提示脾脏肿

13、大至正常2倍以上。 1、单手触诊：适合脾脏明显肿大而位置又较表浅； 2、双手触诊：适合于肿大脾脏位置较深，方法：左手掌置于左下胸第9-11肋处，右手掌置于脐部，与左肋弓成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸触诊，直至触到脾缘或左肋缘为止。,3、如脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可取 右侧卧位，双下肢屈曲，用双手触诊容易触到。 4、脾脏肿大测量法： 线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离； 线左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离； 线脾右缘与前正中线的距离。 （均以厘米表示）,5、脾脏肿大分级： （1）轻度脾缘不超过肋下2cm； （2）中度超过2cm，但在脐水平线以上； （3）高度超过脐水平线或

14、前正中线，称巨脾。 6、临床意义：脾脏肿大多见于肝炎、肝硬化、传染病、血液病、结缔组织病(如SLE)等。,（三）胆囊触诊： 1、正常胆囊隐存于肝之后，不能触及。胆囊肿大时方超过肝缘或肋缘，在右肋缘下、腹直肌外缘处触到，肿大的胆囊呈梨形、卵圆形或布袋形，表面光滑，随呼吸上下移动。 2、左手掌平放于患者右下胸，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢吸气，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。,3、临床意义： （1）胆囊有触痛或Murphy征阳性常提示有胆囊炎、胆囊结石或胆囊癌； （2）胆总管结石胆管阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊不肿大，而胰头癌压迫胆总管导致

15、胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称Courvoisier征阳性。,医生以左手掌放 于病人的右下胸,将左手大拇指放 在腹直肌与肋弓交 界处(胆囊点),胆囊触痛检查示意图,（四）肾脏触诊： 1、一般用双手触诊法。 （1）卧位触诊右肾时，以左手掌托起右腰部，右手掌平放在右上腹部，吸气时双手夹触肾脏；触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，双手触诊肾脏。 （2）立位法：医生于患者侧面两手前后联合触诊肾脏，当肾下垂或游走肾时，立位较易触到。,2、正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极，身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在

16、深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。,3、泌尿系统压痛点：（1）季肋点：第10肋骨前端(相当于肾盂位置)（2）上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘(相当于输尿管第二狭窄处)（4）肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角的顶点（5）肋腰点：第12肋骨与腰大肌外缘的交角顶点。 4、临床意义：主要见于肾盂积水、积脓、肾脏结石、炎症、多囊肾、结核和肿瘤等。,临床注意三 凡是遇到复诊且治疗效果不好的病人一定要补充查体和做进一步的检查以纠正上一次的诊断及治疗！,（五）膀胱触诊： 1、正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。 2、一般采用单手滑行法：医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详察其性质，以鉴别膀胱、子宫或其他肿物，膀胱肿大多由积尿所致，排尿或导尿后缩小或消失。,3、膀胱肿大最多见于尿道梗阻，脊髓病所致的 尿潴留，也见于昏迷患者、腰、骶椎麻醉后、手 术后局部疼痛者。 （