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1、心 肺 复 苏与创伤急救 Cardiopulmonary Resuscitation (CPR),概论,心肺复苏是指对任何原因引起的呼吸停止.心脏骤停及时有效地采取措施进行抢救治疗,使病人循环和呼吸恢复 心肺复苏主要是针对心搏骤停的病人而言,心搏骤停是猝死的主要原因,冠心病的死亡至少有30%-50%以猝死的方式发生,心源性猝死占全部死因的比例正在增加,在西方冠心病高发国家已达25%-30%,在我国目前估计占5%左右,呈上升趋势,概论,现代心肺复苏术创建于1960年 三要素：1956年体外除颤 1958年口对口呼吸 1960年胸外心脏按压 心肺复苏国际指南：1974年至今，2000年8月新指南产
2、生，发表在circulation 2000;102(suppl);2005 新指南,2005国际心肺复苏与心血管急救指南修订,心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）最新的国际指南，已于2005年11月底通过美国Circulation（循环）杂志正式向全球公布，简称为“CPR”2005国际指南、该指南是在“CPR”2000国际指南的基础上，由美国心脏学会（AHA）与国际复苏联合会（ILCOR）共同主持，再度召集全世界的复苏专家聚会美国 Da11as，经反复讨论后修改制订出的国际统一标准，因此最具权威性、科学性与先进性，得到世界各国的一致公认。,心肺复苏目的
3、,防止突然、意外的死亡，而不是延长无意义的生命，复苏的成功最终必须达到恢复智能，复苏效果很大程度上取决于神经功能的恢复CPCR,提高复苏成功率,积极的态度 正确的操作(细节决定成败) 各方面的配合,时间就是生命 关键：现场CPR 措施：加强CPR的普及培训，先进国家10%，美国每年2000万人次,围心搏骤停期,对高危病人，应高度重视病因识别，以便在心搏骤停前进行有效的治疗，有望病情得以控制而避免了心搏骤停，从而不必作CPR。,早期生存链,心脏骤停直接原因,致命性心律失常（90） 心室颤动（约80） 心室停搏（约10） 心律失常以外的原因（10） 心-电机械分离 心室破裂、主动脉夹层动脉瘤破裂等
4、,心脏骤停的判断,意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸断续或停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀,心脏骤停的心电图表现,心室颤动（约80）-电除颤 心室停搏（约10+）-不除颤 无脉性电活动（pulseless electrical activity, PEA）：逸搏、无脉性室性心动过速等。(约10-) 同步电复律,心肺复苏的程序,基本生命支持（basic life support, BLS） 高级生命支持（advanced life support, ALS） 长程生命支持 （prolonged life support, PLS）,BLS：基本操作,循证医学：CAB比ABC更重要 按压-通气的比值：3
5、0:2 按压：部位、深度（4-5cm）、频率（100次/分） 简易呼吸器：应该配备,BLS：基本操作,针对不同群体(普通人,救护人员) 要求不同 尽量简化操作,便于记忆,BLS：基本操作,检查患者反应-无反应 一个人立即启动EMS(emergency medicine system)系统，并取得一台（如果有），然后返回行及除颤如果单独的医务人员发现淹溺者或窒息者（原因为呼吸骤停）应先行周期的 两个或更多 立刻开始，其他人启动EMS系统，并取得一台,BLS：基本操作 开放气道Airway,仰头抬颈法,托下颌法,仰头举颏法,BLS：基本操作 检查呼吸,一看，二听，三感觉（内判断）偶尔的喘息不是有效
6、呼吸 不能在内确定呼吸是否正常，那么先进行两次人工呼吸 初级救助者如果不愿意或不会人工呼吸，那么开始胸外按压,BLS：基本操作Breathing,口对口 口对鼻 面罩 简易呼吸器 气管插管 新指南：建议用较小的潮气量进行人工通气500-600ml，但同时强调在该潮气量下应该有胸廓起伏,不用深吸气后再吹,BLS：基本操作Breathing人工呼吸,较小的潮气量进行人工通气原因：， 人工呼吸注意 ，每次呼吸时间超过一秒 ，每次呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏 ，避免强而有力的人工呼吸 ，如果有人工气道，并且二人 行则每分钟通气-次，不用与按压同步,BLS：基本操作 检查脉搏,检查脉搏 不超过 若
7、内无 脉搏立刻开始胸外按压 初级救助者的培训中去掉了脉搏检查，而医务人员的培训中也不在强调,BLS：基本操作irculation胸外按压,中有效的胸外按压对推动血液流动是必须的 有效按压 ：有力而快速，次分，幅度-，每次胸廓完全弹回，松开时间与压下基本相等 按压尽量减少中断 最佳的按压通气比仍须进一步研究,BLS：基本操作irculation胸外按压技术,患者体位 按压部位 按压频率 按压深度 减少中断 胸廓回复 个周期（分钟）换人,BLS：基本操作 按压通气比,：来自专家共识而非确切证据 一项医院外研究表明,按压频率100-110 由于频繁中断,实际按压次数仅为次分 仅仅有胸外按压的 优于没
8、有CPR 胸外按压的其它方法 俯卧位CPR 咳嗽CPR,BLS：基本操作Defibrillation,室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起; 室颤最有效的治疗是电除颤(盲目除颤捶击复律?) 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%; 室颤可能在数分钟内。转为心脏停跳.,除颤Defibrillation,AED及普通除颤仪的使用 单相波形:电击能量360J，除颤之后立即做5个周期的CPR后，再检查心跳，首次电除颤的转复率达90%以上。顽固性室颤，可给予肾上腺素和胺碘酮后再次除颤，成功率高。(一般5S后恢复心律)
9、 双相波形:早期临床试验表明,使用150J即可有效终止院前发生的室颤。,电复律同步,电复律：无脉性室速，同步360J，顽固性无脉性室速可给予胺碘酮后再次电复律。多型性室速，非同步360J,有脉室速或意识清楚者一般不用电复律。,以往连续三次电除颤后检查脉搏，指南变化，除颤后至少秒后恢复正常心律,小儿的CPR,2005年指南推荐，新生儿CPR用于出生后第一小时还没有离开医院的新生儿，婴儿CPR指南用于小于一岁的患者；儿童CPR指南用于1-8岁的患者，成人CPR用于大于8岁的患者 除颤：婴儿（小于一岁）没有支持或反对的意见，1-8岁患者，第一次电击能量2J/KG，第二次4J/KG。,小儿的CPR,呼
10、吸：窒息性卒死在婴儿和 儿童比突发心脏骤停更常见，故小儿的CPR更强调有效的开放气道和通气，有脉搏时只人工呼吸不按压，婴儿和 儿童12-20次/分的呼吸，成人10-12次/分，两人CPR，有高级气道，给100次/分的无间断按压，8-10次/分的人工呼吸。吹气 见胸廓起伏 胸外按压：深度胸部的1/3-1/2，频率100次/分。对于儿童不再使用单手按压，可用单手或双手。单人操作按压呼吸比30：2，多人15：2。 按压位置：婴儿，乳线以下部位（胸骨下半部）两个手指。儿童成人，两乳线胸骨中部,新生儿CPR,新生儿CPR：有心跳，人工呼吸40-60次/分；按压深度1/3。按压位置下1/3，如果没有呼吸心
11、跳，给每分钟90次的按压和30次的通气，按压呼吸比3；1,还是？,根据具体情况 儿童及婴儿的 儿童及婴儿的除颤能量的选择,机理 心泵学说 胸泵学说,心肺复苏有效指征,动脉搏动 色泽 神志 自主呼吸 瞳孔,有效心脏按压时，可测得 上肢血压60/40mmHg，心 排出量可达正常2530%， 脑血流可达正常的30%。,终止心肺复苏的指征,脑死亡：深度昏迷，对疼痛剌激无任何反应，无自主活动，自主呼吸停止（15分钟无呼吸）瞳孔散大固定，脑干反射(包括瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽 反射、头眼反射、前庭眼反射消失)消失，脑电图平波 心肺复苏时间30min患者仍无心跳，脉搏，考虑患者已死亡，可终止复苏,(应充
12、分沟通规避医疗纠纷)注意超长复苏的问题,二级复苏或高级生命支持,即在初级复苏的基础上，使用药物或电技术,基本ABCD评估(primary ABCD survey) 进一步ABCD评估(secondary ABCD survey),Recovery Position（复苏体位）,适应于已经具备正常呼吸和有效循环的无意识患者。复苏体位可维持患者气道通畅,减少气道阻塞和误吸的危险。最理想的复苏体位是稳定的、接近真正侧卧、头部稳定及胸部没有压力限制呼吸。,强调的要点按压通气,有效不间断胸外心脏按压的重要意义被提到前所未有的高度，对于高质量不间断CPR的重视程度远远高于药物抢救。 建议除新生儿意外，对所
13、有心脏停搏者给予频率约100次/分钟的有力按压，保持按压和解除按压两阶段时间相等，尽量减少按压中断时间。 对所有年龄的患者实施单人CPR，或对成人实施双人CPR时，按压通气比为30:2。对于婴儿和儿童，实施双人CPR时给予15:2按压通气。,强调的要点-按压通气,所有人工呼吸均做仰头抬颏法开放气道，应持续吹气1秒钟以上，保证足够气体进入肺内，并使胸廓起伏，吹气前正常吸气，不需深吸气。 电击后一次后，不应该立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，心跳检查应在实施5个周期30:2按压通气（约2分钟）之后进行。 对于呼吸的检查：对于成人应检查是否存在正常呼吸，对于儿童应检查是否存在呼吸，10
14、秒钟内完成,强调的要点-按压通气,多人抢救时，5个循环30:2按压通气后，应更换按压操作者，更换时间不超过5秒，以保证按压质量。 建立高级气道后，一人持续心脏按压100次/分钟，另一人给予8-10次/分的通气，避免过度通气。,强调的要点除颤或电复律,在现场有除颤仪的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即电除颤。 成人室颤和无脉室速时，给予单相波电击，能量为360J。对于多形性室速，波形混乱，常无法实施同步电复律，应立即给予高能量的非同步电复律。,强调的要点气道梗阻的抢救,抢救气道异物梗阻时，只需根据呼吸困难、紫绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻，并发问“你窒息了吗？”，如得到肯定的应答姿势
15、，则立即施救（腹部冲击、拍背或背部冲击）。若患者意识丧失，应开始CPR，同时要清理气道。,脑复苏,1.预防阶段 2.保护阶段 3.脑复苏阶段，综合措施,创伤的急救与自救,创伤是人人可能遭遇的横祸.随着现代化建设、社会的进步和发展,生节奏加快,人们参与各种社会活动的机会也随之增多.由于自驾车数量的迅速增长,交通工具的高速化,人们运动、郊游、社交活动增多,各种各样的急危、险、重病人随处可见,创伤更趋多见,也更多复杂和严重,创伤已为城市5位死因,农村4位.,怎样减少或避免创伤;遭遇创伤后怎样救治;怎样减少危险和遗患;多一份医学知识就多一份安全;什么是决定生死的“黄金时间”. 创伤后一小时内能否得到有
16、效救治对伤员的预后起着至关重要的作用,因此人们称为“黄金一小时”. 国外统计,对创伤患者实施急救的反应时间,日本东京5min,巴西圣保罗为58min,美国西雅图为5min以内,北京急救中心平均16min,上海急救中心在15 min以内. 而国内大部分城市和地区反应时间常达14小时以上,乡镇偏远地区常常要0.51d.,有人（Papadimitiou）认为:若院前救护到达更及时,尚有11%的死亡可能避免. 土耳其Ege指出,若能在伤后5min内给予救命性措施,伤后30min内给予医疗急救,则1825%患者生命可因此得到挽救. 由此看来,缩短伤者得到救治的时间,可以有效地降低患者的死亡率和致残率. 据统计,因创伤而死亡的患者50%死于创伤现场.30%死于创伤早期,20%死于创伤后期并发症. 创伤发生最初的目击者往往不
