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1、痛经,问 题,1.痛经为何伴随月经周期而发作？ 2.痛经的主要发病机理及治疗原则是什么？ 3.痛经的辨证要点是什么？ 4.阳虚内寒痛经与寒湿凝滞痛经的病机与证治有何不同？ 5.试从膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、清热调血汤的药物组成，说明三方各用于治疗哪种证型痛经为适宜？,概念,妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。 若经前或经期仅有小腹或腰部轻微的胀痛不适，不影响日常工作和生活者，则属经期常见生理现象，不作病论。,痛经分为原发性和继发性。原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于年轻未产女性，据报道75的原发性痛经发生在初潮后
2、的一年内，13发生在第二年内，5在第三年内。继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫頚狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女,有关痛经的记载，最早见于金匮要略妇人杂病脉证并治：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”诸病源候论则首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者,由劳伤血气，以至体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，为研究痛经的病因病机奠定了理论基础。后世医家对痛经的辨证规律作了进一步的论述。如景岳全书妇人规经期腹痛说：“经行腹痛，证有虚实。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于即行之后，血去而痛未止，或
3、血去而痛益甚。大都可按、可揉者为虚，拒按、拒揉者为实。”这一认识，至今仍具有临床指导意义。,病 因,痛经发病有生活所伤、情志不和或六淫为害 等不同病因，并与素体及经期、经期前后等特殊的生理变化有关。,病 机,主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”；或冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛”。,其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。其所以随月经周期而发作,是与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血阻滞或失养，故不发生疼痛，而在经期或经期前后，由于血海由满盈而溢泻，气血盛实而骤虚，冲任、胞宫气血变化急骤，致病因素乘时而作，导致
4、痛经。常见病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、湿热瘀阻、气血虚弱和肝肾亏损等。,一、气滞血瘀,素多抑郁，或恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫、冲任。经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞，“不通则痛”；或复伤于情志，肝气更为郁结，气血壅滞更甚，经血运行不畅，发为痛经。如陈素庵妇科补解调经门所云：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也”，“妇人经正来而腹痛者，血滞也”。,二、寒湿凝滞,多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地，风冷寒湿客于冲任、胞宫，以致胞宫、冲任气血凝滞。经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，“不通则痛”，导致痛经。如傅青主女科调经说
5、：“而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”。,三、阳虚内寒,素禀阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行迟滞，发为痛经。,四、湿热瘀阻,宿有湿热内蕴，或于经期、产后（包括堕胎、小产后）摄生不慎而感湿热之邪, 湿热与血相搏结，流注冲任, 蕴结于胞宫, 阻滞气血, 经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，发为痛经。,五、气血虚弱,脾胃虚弱，化源不足，或大病久病或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期、经后血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于濡养；兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。陈素庵妇科补解调经门说：“妇人经行后腹痛者，是气血两虚也”。,六、肝肾亏损,多因禀
6、赋虚弱，肝肾本虚，或因多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期、经后血海更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。如傅青主女科调经所云：“妇人有少腹疼于经行之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎！”,诊断要点,病史 症状 检查,病 史,经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。,症 状,腹痛多发生于行经第12天或经期前12天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重,但一般无腹肌紧张或反跳痛。偶有经行腹痛延续至经净或于经净后12天始发病。,检 查,妇科检查
7、：无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。 辅助检查 B超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因。,链 接 ：,西医原发性痛经的主要发病机理是：子宫收缩异常、子宫缺血缺氧，性激素周期性变化，子宫峡部神经丛的刺激以及痛阈降低等。子宫内膜中合成的前列腺素（PG）E2可抑制子宫肌肉收缩，而PGF2a则促使子宫平滑肌收缩，子宫血流量减低， PGF2a/ PGE2比值的升高导致子宫平滑肌强烈收缩，出现痛经；子宫收缩不协调、子宫肌张力变化也是导致痛经的机
8、理之一。子宫肌纤维的过度收缩可直接压迫子宫肌层的感觉神经纤维，未破碎的子宫内膜以及多量经血或小血块均直接刺激子宫峡部及子宫頚内口处的敏感神经丛而导致疼痛；有排卵的月经期，由于黄体期雌激素过高，促使加压素和PGF2a合成和释放增加，使子宫肌肉活性增加，从而导致痛经。其诊断的主要依据是：痛经的月经周期几乎都是有排卵的；痛经大都发生在月经期的开始数小时，且在23天内疼痛消失；疼痛在下腹部耻骨联合以上区域，呈阵发性胀痛或痉挛性痛。尚应注意有无心情紧张等心理因素、子宫发育不良和子宫过度前、后屈等情况，以及子宫内膜呈管型脱落的膜样痛经。妇科检查无阳性体征为诊断原发性痛经的关键。,鉴别诊断,本病应与发生在经
9、期或于经期加重的内、外、妇诸科有腹痛症状的疾病如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。重点应与阴道流血伴有小腹疼痛的异位妊娠、胎动不安相鉴别,辨证论治,痛经辨证首先当识别痛证的属性。根据疼痛发生的时间、性质、部位以及痛的程度，结合月经期、量、色、质及兼证、舌脉，并根据素体情况，参考发病相关因素等辨其寒热虚实。一般痛在经前、经期之初、中多属实；痛在月经将净或经后多属虚。疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛得热痛减多属寒；灼痛得热痛增多为热。痛在两侧
10、少腹病多在肝，痛在腰际病多在肾。,治疗原则,以调理冲任、胞宫气血为主。又须根据不同的证候，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。治法分两步：月经期调血止痛以治标；平时辨证求因以治本，同时应因时治宜，选择最佳治疗时机。一般来说，实证者应着重在经前510天治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛；虚证者则着重在行经末期和经后37天治疗，以养血益精为主，补精血之不足，使胞宫得以濡养，荣则不痛。一般以3个周期为一疗程。务必注意巩固疗效。,一、气滞血瘀证,主要证候,经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，乳房胀痛，胸闷不舒。舌
11、质紫黯或有瘀点，脉弦。,证候分析,肝失调达，冲任气血郁滞，经血不利，不通则痛，故经前或经期小腹胀痛拒按，经量少，经行不畅，色黯有块；血块排出，瘀滞减轻，气血暂通，故疼痛暂缓；肝郁气滞，经脉不利，故乳胀胸闷。舌紫黯有瘀点、脉弦，均为气滞血瘀之征。,治 法,理气行滞 化瘀止痛,方 药,膈下逐瘀汤（医林改错） 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草,方药分析,方中枳壳、乌药、香附理气调肝；当归养血和血；川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血行瘀；延胡索、五灵脂化瘀止痛；甘草缓急调和诸药。气顺血调则疼痛自止。,若兼心烦口苦，舌红苔黄，月经持续时间延长，经色紫黯，经质稠粘，
12、为肝郁化热之象，加栀子、夏枯草、益母草以清泄肝热；若兼前后二阴坠胀者加川楝子、柴胡、升麻以行气升阳；若肝郁伐脾，证见胸闷，食少者加炒白术、茯苓、陈皮以健脾和胃；若痛甚而见恶心呕吐者，为肝气挟冲气犯胃，加吴茱萸、法半夏、陈皮以和胃降逆。,二、阳虚内寒证,主要证候,经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长。舌淡胖、苔白润。,证候分析,肾为冲任之本，胞脉系于肾而络于胞中，肾阳虚弱，虚寒由生，冲任胞宫失煦，虚寒滞血，故经期或经后小腹冷痛，经少色黯淡；寒得热化，故得温则舒；非实寒所凝滞，故喜揉喜按；肾阳不足，故腰腿酸软，小便清长。脉沉，苔白润为虚寒之象,治 法,温经扶阳
13、暖宫止痛,方 药,温经汤（金匮要略）加附子、艾叶、小茴香。 吴茱萸 当归 芍药 川芎 人参 生姜 麦门冬 半夏 牡丹皮 阿胶 甘草 桂枝,方药分析,方中吴茱萸、桂枝温经散寒，兼通血脉以止痛；当归、川芎养血活血调经；阿胶、麦冬和当归以养血益阴；丹皮化瘀行血；芍药、甘草缓急止痛；人参益气；生姜、半夏和中。本方温经散寒，养血祛瘀，加附子、艾叶、小茴香以增强温肾暖宫，散寒止痛之效。,若手足不温，面色青白，舌质淡嫩，宜去麦冬，阿胶，以其阴柔碍阳滞血,三、寒湿凝滞证,主要证侯,经行小腹冷痛，得热则舒，经量少，色紫黯有块，伴形寒肢冷，小便清长。苔白，脉细或沉紧。,证候分析,寒湿之邪重浊凝滞，客于冲任、胞宫与
14、经血搏结，使经血运行不畅，故于经前或经期小腹冷痛；血为寒凝，故经色不鲜有块；得热则凝滞稍减，故疼痛减缓。苔白腻，脉沉紧均为寒湿内闭，气血瘀滞之征。,治 法,温经散寒除湿 化瘀止通,方 药,少腹逐瘀汤（医林改错）加苍术、茯苓。 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂,方药分析,方中肉桂、小茴香、干姜温经散寒除湿；当归、川芎、赤芍养血、活血、行瘀；延胡索、五灵脂、蒲黄、没药化瘀止痛，加苍术燥湿化浊；茯苓健脾渗湿。全方温经散寒，活血祛瘀止痛。,痛甚而厥，证见手足不温或冷汗淋漓，为寒邪凝闭阳气之象，宜于方中加附子，以温壮阳气而运血行。,四、湿热瘀阻证,主要证候,经前或经期小腹
15、灼热胀痛，拒按，经色黯红，质稠有块，平素带下量多色黄，或平时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴低热起伏，小便黄赤。舌紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。,证侯分析,湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅，经前血海气血充盈，湿热与血热胶结，故小腹灼热胀痛，拒按；湿热扰血，故经色黯红，质稠有块；湿热壅遏下焦，故小便黄赤，损伤任带，故带下量多色黄；湿热缠绵，故低热起伏，或平时小腹亦痛。舌紫红苔黄而腻，脉滑数或涩，均为湿热瘀阻之征 。,治 法,清热除湿 化瘀止痛,方 药,清热调血汤（古今医鉴）加红藤、败酱草、薏苡仁。 牡丹皮 黄连 生地 当归 白芍 川芎 红花 桃仁 莪术 香附 延胡索,方药分析,本方以丹皮清热凉血化瘀；
16、生地清热凉血，黄连清热解毒、燥湿；当归、白芍养血和血；川芎、红花、桃仁、莪术活血祛瘀；香附、延胡索调气止痛。全方清热化瘀，理气调血。加败酱草、红藤、薏苡仁以增强清热解毒，除湿消瘀之力。,若痛连腰骶，加续断、狗脊、秦艽清热除湿止痛。伴见月经量多或经期延长，加地榆、马齿苋、黄芩、槐花凉血止血。带下量多色黄者，加黄柏、土茯苓、樗根白皮以除湿止带。,五、气血虚弱证,主要证候,经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清稀，面色无华，头晕心悸，神疲乏力。舌淡，脉细无力。,证侯分析,气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，胞宫、冲任失于濡养，故经期、经后小腹隐隐作痛，喜揉按；气虚下陷，故小腹及阴部空坠；气虚阳气不充，血虚经血不荣，故经量少而色淡质薄；气血虚不能上荣头面，故面色萎黄不华，头晕；血虚心神失养，故心悸；气血虚弱，脾阳不振，故神疲乏力。舌淡，脉细弱为气血两虚之象。,治 法,益气养血 调经止痛,方 药,圣愈汤（兰室秘藏）去生地
