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1、妊娠期糖尿病 护理查房,产科刘燕 2015年9月18日,糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的 全身性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿 病包括两种情况，一种是妊娠前已有糖尿病，称 糖尿病合并妊娠，又称孕前糖尿病（PGDM)。另一 种是妊娠后才发生或首次发现糖尿病，后者又称 妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕妇的80%。糖 尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。 属高危妊娠，须高度重视。,【妊娠合并糖尿病的类型】,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代谢特点,妊娠早中期：随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获
2、取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。主要原因：1、胎儿从母体获取葡萄糖增加；2、孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；3、雌激素和孕激素增加了母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。 妊娠中晚期：孕妇体内抗胰岛素样物质增加（如胎盘生乳素、雌激素、黄体酮、皮质醇等），使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期
3、不能维持正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。随妊娠进展，空腹血糖下降及胎盘生乳素具有分解脂肪的作用，体内脂肪分解成的碳水化合物及脂肪酸增多，故妊娠期糖尿病易发生酮症酸中毒（DKA)。,【糖尿病与妊娠的相互影响】,1.妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关。,2.糖尿病对妊娠的影响 （1）对孕妇的影响：糖尿病妇女的受孕率低， 流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、 产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以 泌尿系统感染最常见。 （2）对胎儿、新生儿
4、的影响：巨大儿、胎儿生 长受限、早产、胎儿畸形发生率（以心血管畸形 最常见，其次神经系统畸形）均明显增高。常伴 有严重心血管病变，引起死胎死产。新生儿易发 生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重时危及新生儿 生命。,【护理评估】,（一）健康史 了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问过 去生育史中有无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸 形、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿死亡等情况。 （二）身心状况 绝大多数表现为“三多一少”症状，即多饮、多 食、多尿、体重下降，经常感到全身乏力、外阴阴 道瘙痒等。此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发 症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症 酸中毒、羊水过多、感染等。,（三）心
5、理-社会状况 由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合并 糖尿病对母儿影响较大，孕妇及家属多有焦虑、 自责等情绪反应。应给予密切关注。 （四）辅助检查 1.实验室检查 （1）血糖测定：2次或2次以上空腹血糖 5.8mmol/L，可确诊为糖尿病。 或者任何一次血糖11.1mmol/L，且再测空腹血糖 5.8mmol/L。,在妊娠24-28周及以后，应对尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行葡萄糖耐量试验（OGTT）：禁食12小时，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，测空腹血糖及服糖后1、2、3小时四个时点血糖。其血糖标准值分别是：空腹5.6mmol/L、1h 10.3mm
6、ol/L、2h 8.6mmol/L、6.7mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准若即可诊断为妊娠期糖尿病。,2.并发症的检查 包括眼底检查、24h尿蛋白定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。 3.胎儿监护 可通过产科检查、B超、羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度，注意有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等。,（五）处理要点 糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重 程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕， 不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。允许妊娠者， 须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的血 糖控制在正常或接近正常范围内，并选择终止 妊娠的最佳时机和方式。,妊娠合并糖尿病的健康
7、教育,1. 孕前的健康教育 年龄是妊娠期糖尿病的高危因素。孕妇年龄大于30岁，GDM发生率明显增加。因此，对于高龄妇女在孕前应检测血糖，明确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服降糖药的患者妊娠前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常。,2孕期的健康教育,提高患者饮食治疗的遵医行为 在护理过程中护士帮助患者树立信心,积极参与营养治疗,根据血糖、尿糖等病情随时调整GDM饮食,使之既能控制母体糖尿病,又能为发育中的胎儿提供营养需要。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮
8、症而危害胎儿。饮食应定量、定时，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物较多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面、含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、梨、橘等，并相应减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。,病史资料,现病史：30床邓丽萍 ，女，33岁，系“孕38周G3P1因前置胎盘要求入院待产 ”入院，末次月经：2014-11-29，预产期：2015-9-6.无早孕反应，否认放射线接触史、有害物接触史。停经20周出现胎动良好至今。既往史：2009年行剖宫产术。其他异常情况及处理：无腹痛无阴道流血无阴
9、道流水。7月27日系先兆早产到我院住院保胎治疗，彩超示前置胎盘，随机血糖示6.77mmol/L，待病情平稳后出院。,病史资料,体格检查：T 36.4，P 90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神好，无贫血貌，体位自主，查体合作，浅表淋巴结未及肿大，瞳孔等大等圆，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹膨隆。产科检查：骨盆外测量无异常。宫高31cm，腹围104cm，胎位LOA，胎心150-170次/分，未入盆，无宫缩，胎膜未破，阴道检查未检。NST：无反应型。尿常规提示：尿糖无异常，血常规提示HGB100g/L，肝肾功能无异常。 入院诊断：1.孕38周G3P1LOA待产，妊娠合
10、并贫血 2.瘢痕子宫 3.前置胎盘 4.妊娠期糖尿病,孕妇结局,入院后予高蛋白低盐饮食，吸氧Bid, 地塞米松6mg肌注，q12h.予以硫酸镁保胎治疗。监测四点血糖，给予常二联静滴。目前监测空腹血糖波动于5.7-6.6mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.4-11.8mmol/L。入院4日复查空腹血糖6.65mmol/L，请内分泌科会诊，建议1.控制饮食及继续监测血糖。2.行果糖胺检查3.必要时以胰岛素控制血糖。入院5日出现无腹痛无诱因阴道流血，交待病情并建议终止妊娠。于8月27日行子宫下段剖宫产术，术中剖出一活男婴，1分钟Apgar评分10分，发育成熟，外观无明显畸形，经常规处理后回病房观察
11、。术中出血约600ml,手术顺利，术毕安返病房。术后予以促宫缩补血抗感染补液治疗。产妇于9月3日出院。出院前产妇拒测空腹血糖及血常规，签字出院，后果自负。嘱其：1.注意休息，加强营养。2.门诊复查血常规及空腹血糖。3.注意产褥期卫生。3.母乳喂养。4.计划生育，避孕两年。5.产后42天门诊复查。,护理诊断,焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关。 A理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 B介绍病区环境，以减轻病人的陌生感。创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触。 C在治疗过程中，给予病人适当的信息：血糖控制情况、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解
12、，增强信心和信任感。D对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。 E鼓励家属给予爱的表达。必要时遵医嘱使用镇静剂。 F专业人员应意识到孕妇的脆弱性,除了确实需要外,不要对她们施加过多的治疗措施,尊重孕妇的意愿,保证最小的干预.,疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 1.采取舒适卧位， 2.及时系腹带，减轻伤口张力。 3.遵医嘱给予止痛剂。 4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。 5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。 6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。,自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后
13、输液有关 1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。 2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。 4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。 5.鼓励早下床活动，扶行入厕。 6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。 7.观察输液情况，保证输液管通畅,疾病知识缺乏 与信息来源不足有关。 A、讲解孕期的的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生。B、讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测方法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱。 C
14、、向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等；胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保护的内容。D.向孕妇及家属讲解妊高症相关知识，便于病情发展时，孕妇及家属能及时汇报，及时发现异常，从而提高孕妇的自我保健意识，取得家属的支持和理解。,舒适的改变：头痛、头晕、视物不清，与高血压、血管痉挛有关。 护理措施： 1、保持病室安静整洁，避免声光刺激，治疗护理集 中进行，卧位舒适。 2、遵医嘱及时静滴降压药，并观察用药后的反应。 3、做好饮食指导、卫生指导和活动指导。 4、密切监测生命体征，注意病人自主症状。 5、加强监测病人防止并发症的发生。,营养失调：高于机
15、体需要量：与血糖代谢异常有关 A、向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱孕妇多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并坚持低盐饮食。 B、嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。C 、每天监测空腹及三餐后2h血糖，监测血糖动态变化。D、告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。,体液过多 ：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关。 A、指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。B、休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腹静脉受压。坐或卧时抬高下肢，以增加静脉回流。C、进行适当的活动，经常变换体位，预防
16、体位性水肿。D、视病情需要，遵医嘱用利尿剂。E、每周测体重2次，凡体重增加每周0.5kg者，应注意有无隐性水肿。按医嘱记录24小时出入水量。留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。,有母儿受伤的危险：（有发生低血糖，胎儿宫内窘迫，高胰岛素血症） A遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。每天吸氧两次，每次三十分钟，以缓解胎儿窘迫。B、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素。 C、每天监测胎心，必要时可B超监测胎儿宫内情况。D、嘱孕妇自我监测胎动，早中晚监测各1个小时，12小时内胎动少于10次应立即通知医生。E、指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。F、24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤。,有感染的危险 与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。 A、控制血糖，每天监测空腹及三餐后2小时血糖，监测血糖变化。B会阴擦洗2次，无并发症尽早拔除尿管，防止发生泌尿系感染。C加强病房管理，减少陪护及探视人员，防止发生交叉感染。每天室内通风2次.D严格无菌技术原则E每天监测孕妇生命体征
