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1、天水市第一人民医院 洪志斌,胸痛冠心病,胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病 胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病,典型心绞痛的定义,部位：胸骨下，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定 范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）,Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455,有助于鉴别胸痛原因的几个问题,年龄性别症状与CAD可能性,根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断,ST-T异常冠心病,ST段轻度压低，T波异常： 正
2、常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常见： 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,Framingham 心脏研究,女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症， 无冠心病家族史 ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作 CAG：正常,ST-T异常冠心病,男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症 CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚,ST-T异常冠心病,LVH ST-T异常的特点 相关导联QRS波群振幅增大 多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置 在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大 不同时间ECG ST-T变异大,ST-T异常冠心病,仅根据心电图误诊心肌梗死
3、,男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史， 无冠心病家族史 体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗 监测心电图无动态演变,早期复极综合征,仅根据心电图诊断心肌梗死,心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断,运动心电图不同人群价值不同,运动心电图 敏感性为67%；特异性为72% 适用于判定中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高,特殊人群,女性 敏感性与特异性低于男性 假阳性率高 大于60岁者与男性相似 无症状者适用于 DM患者 多个危险因素患者 男性45岁、女性55岁的患者 不建议常规筛选,1
4、.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm,运动心电图不是所有患者都适合,运动心电图的诊断价值,低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大 高危人群：即使假阴性，也不应放弃,运动心电图有定位诊断价值吗？,病例： 男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE: BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之” ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查,运动心电图有定位诊断价值吗？,运动后,运动前,左冠正常 右冠严重狭窄,运动心电图有定位诊断价值吗？,冠脉造影大致正常病变稳
5、定,Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-495,脂核 B，C. 钙化病变 D. 血管分叉,不稳定斑块 严重狭窄,心梗或死亡在初发冠心病中的比率,Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998,早搏 冠心病,1-h Holter1室性早搏 无冠心病男性：33% 冠心病男性：58% 无冠心病女性：32% 冠心病女性：49% 24-h Holter1室性早搏 1416岁健康男孩：41 健康年轻人：50-60% 健康老年人：84%,Framingham 心脏研究,心房颤动 冠心病,冠心病如未合并A
6、MI或CHF，房颤发生率2 CASS研究（coronary artery surgical study） 18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6% Framingham心脏研究 男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍 冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关,心绞痛冠心病,引起心绞痛的其他原因 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性） 重度贫血,CK升高心肌梗死,CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物 仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6 肌炎（他汀类药物等） 剧烈运动后 甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果） 非特异性的原因,病
7、例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死,女，45岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月 CK 3264 U/L， CK-MB 93U/L； ECG 无ST段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉66mm/h； 抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解,CK升高心肌梗死,病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死,男，20岁 无诱因发热1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常 C
8、AG 冠脉管壁光滑 2周后心电图、CK恢复正常，好转出院,CK升高心肌梗死,CK升高心肌梗死,女，64岁 阵发性心前区不适5年，加重5天入院 生化 CK 2460 U/L； CK-MB 166 U/L， 血脂较高 第2天复查 CK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L ECG 广泛ST段压低，T波倒置 UCG 少量心包积液 甲功检查 T3 T4 TSH 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转,病例 3 甲减误诊为急性心肌梗死,病例4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死,男，67岁 持续性右上腹疼痛3天入院 T 39 第1天 CK 967 U
9、/L CK-MB 34 U/L 第2天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第3天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性，ECG 非特异性ST-T改变 PE 腹肌紧张，右上腹有压痛，Murphy征阳性 生化 WBC 14.4109/L B超 胆囊炎 胆囊结石 手术治疗后出院,CK升高心肌梗死,CK升高心肌梗死,病例5 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死,男，71岁 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术 术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性 ECG 无动态改变 停服辛
10、伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围,冠心病治疗中的误区,-受体阻滞剂使用率仍低,中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近2,000家医院调查结果）,35.3,43.0,-受体阻滞剂 使用率（%）,心梗后二级预防住院期,急性心肌梗死住院期,-受体阻滞剂使用剂量不足,美托洛尔剂量（ /日） 100mg 使用比率（%） 58.8 35.2% 0.7% 指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日,中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近2,000家医院调查结果）,CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南,-受体阻滞剂耐受性没有种族差异,研究期间口服药提前终止率（%） 研究名称 倍他乐克组(%)
11、安慰剂组(%) MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为200mg,无并发症AMI不必卧床,床上排便，增加心肌耗氧量 卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率 早期康复治疗使患者早期回归工作 无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床,心脏事件 0.03% 非致死性MI 0.09% 严重心律失常（包括VT） 1.4%,AMI 7天后运动试验的安全性,禁用于 收缩压 90 mmHg 严重心动过缓 (HR50 bpm) 慎用于 下壁和右室心肌梗死患者,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with My
12、ocardial Infarction,AMI不都适合使用硝酸类药物,平均压80mmHg时，可使MI面积,AMI不都适合使用硝酸类药物,Jugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919,MAP80mmHg,MAP80mmHg,CK-心梗面积,P0.005,剂量偏低 显效标准：收缩压下降 10%，心率增加10次/分 剂量需调整 根据血压调整 出现耐药性后应增加剂量,硝酸类药物的应用误区,使用他汀治疗达标,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,70 mg/dl 冠心病高危患者的推荐治疗目标,同时有冠心病的多种主要危险因素（尤其伴DM）
13、 严重的或控制不良的危险因素（尤其继续吸烟者） 代谢综合征的多种危险因素 （TG200mg/dl+非HDL-C200mg/dl 或 HDL-C40mg/dl） 4. 急性冠脉综合征,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,使用他汀治疗达标,根据我国“血脂异常防治建议”（1997）标准 血脂控制达标率仅为26.5,2002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查,使用他汀治疗达标,治疗达标停用他汀,他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用 他汀类药物一般不必减量,未使用他汀类药物的原因,北京同仁医院2001.12-2003.12住院经
14、冠脉造影等确诊CHD患者 258 例，平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物 具体原因如图所示：,冠心病阿司匹林使用率仍低,中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38%* 卒中: 14%*,* IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,症状缓解停用阿司匹林,P=0.001,Ferrari E et alJ Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9,ST段抬高急性冠脉综合征发生率,长期阿司匹林出血率升
15、高,小剂量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,Womens Health Study，N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,P=NS,出血性卒中,胃肠道不良事件,小剂量：75-150mg 首剂：300mg 服用时间：没有特殊要求,冠心病阿司匹林使用的具体方法,CABG认识上的误区,获益小，风险大 ！？,高龄 COPD 肾功能不全 心力衰竭,CABG的围手术期风险,ACC/AHA. CABG guideline 2004,根据病人特征记分(分),根据记分判定风险(%),CABG的预测死亡率,ACC/AHA CA
16、BG指南2004,病例 女性， 80岁，EF40 危险积分为： 6.5（老年）+2（女性）+2（EF40）=10.5分 CABG的预期死亡率为：3.5%,CABG死亡率与积分,当代CABG结果：死亡率,STS：美国胸外科协会 CCF:克里夫兰临床基金会,PCI正成为冠心病的首选治疗方式,大部分患者可采取PCI治疗 ACS的首选血运重建措施 择期PCI将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需CABG的比例非常低 DES进一步扩展了PCI治疗的适应证,PCI,CABG,欧洲每100万居民年PCI与CABG数量,CABG在冠心病治疗中仍不可被替代,血管重建术后冠心病治愈,冠心病 药物使用率（%）,P0.001,刘晓惠等, DESIRE 注册研究,
