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1、冠心病介入治疗及监护,山东大学齐鲁医院 陈玉国 2009. 07. 07,主 要 内 容,概念 冠脉诊疗的适应证 术前准备、手术基本过程、术中及术后监护 术后指导生活方式、用药及随访 冠脉内血栓的有关问题 手术的并发症,概 念,冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention , PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称,概 念,PCI术包括两大步骤： 1. 诊断性的冠状动脉造影术 2. 冠脉内治疗术 PCI术发展经历三个阶段： 1. 单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.9 2. 裸金属支架(BM
2、S)置入术, 1988 3. 药物洗脱支架(DES)置入术, 2000,再 狭 窄,PCI术后随访过程患者出现胸痛等症状，提示再狭窄-临床再狭窄 PCI术后6个月进行冠状动脉造影支架段（支架及其近端和远端5mm），造影示狭窄50%-造影再狭窄,冠状动脉造影的适应证(1),诊断性的冠状动脉造影术 治疗指导性的冠状动脉造影术 明确病因的冠状动脉造影术 重大手术前，了解冠状动脉情况,冠状动脉造影的适应证(2),诊断性的冠状动脉造影术： 不典型胸部症状 上腹部症状，但没有消化道疾病证据 有心肌缺血的症状，但常规客观检查无异常 Holter或运动试验有缺血的证据，但患者无症状 非特异性ST-T改变,冠状
3、动脉造影的适应证(3),治疗指导性的冠状动脉造影术： 择期冠状动脉造影术稳定性心绞痛 急诊冠状动脉造影术-ACS,冠状动脉造影的适应证(4),明确病因的冠状动脉造影术： 不明原因的心大、心衰、心律失常的病因诊断,冠状动脉造影的适应证(5),重大手术前，了解冠状动脉情况： 瓣膜病风湿性、先天性、老年性退行性变 先心病校正术前，了解有无冠脉畸形 非心脏重大手术前 主动脉瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前,冠心病介入治疗适应证(1),疾病状态： 1. 急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛、NSTEMI和STEMI 2. 缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌 3. 稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺
4、血发作频繁，或转成不稳定状态,冠心病介入治疗适应证(2),病变血管情况-A、B、C病变 单支病变或是多支病变 部位及范围 类型或性质 狭窄程度 有无钙化 病变血管是否弯曲或成角病变 是否开口或分叉病变 是否血栓病变 是否完全闭塞及时间,冠心病介入治疗适应证(3),介入治疗的三要素： 1. 病情需要 2. 病变适合 3. 患者同意,冠心病介入治疗术前准备(1),病史的收集 辅助检查： 1. 三大常规 2. 肝肾功能、血脂分析、血糖、血电解质 3. 乙肝五项 4. 心电图 5. 胸部X线检查 6. 超声心动图,冠心病介入治疗术前准备(2),术前谈话，签手术协议书(病情、风险、费用) 术前特殊准备：
5、 备皮、合血、临时起搏 心理护理，介绍手术的过程，争取患者的配合 术前排空二便 女性患者，了解月经期，撤掉胸罩,冠心病介入治疗术前准备(3),抗血小板药物： 1. 阿司匹林负荷量300mg, 100mg/d 2. 氯吡格雷常规手术负荷量300mg, 75mg/d ，急症手术负荷量600mg 调脂药物(他汀类，statins),冠心病介入治疗术前准备(4),静脉输液-水化，防止造影剂肾脏损伤，即造影剂肾病的发生 水化的时间术前612小时 水化液体种类-生理盐水 水化的液体量-1000ml,冠脉造影术的基本过程,患者平卧导管床 选择穿刺部位-股动脉、桡动脉 常规消毒 Seldinger 技术成功穿
6、刺血管 0.035导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术,PCI术的基本过程,0.035导引钢丝引导下，送入导引导管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入0.014PTCA导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支架。球囊扩张的压力8atm，支架置入的压力16atm，时间15,冠心病介入治疗术中监护,心理疏导 心电监护及血压监测 保证静脉输液通畅 备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素 除颤器完好备用 供氧系统 及时更换造影剂,冠心病介入治疗术后监护,患者有无症状 心电监护及
7、血压监测 观察穿刺部位 鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有利于造影剂排出 密切观察，及时发现并发症,冠心病介入治疗术后随访,时间：1个月、3个月、6个月、12个月 内容： 病史有无缺血症状、有无心功能不全 辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂分析(TC、TG、 HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心脏超声，必要时二便常规、血小板功能监测,冠心病介入治疗术后生活指导,休息 饮食 情绪 戒烟 适量饮酒 适量运动 控制体重,冠心病介入治疗术后药物指导,双重抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷 Statins调脂药物 冠心病二级预防药物：受体阻止剂、ACEI等 治疗合并症的药物：抗高血压药、
8、降糖药等,PCI相关的冠脉内血栓,ARC(学术研究学会，Academic research Consortiu) 支架内血栓定义,1.确定（definite）血栓：包括发生ACS和造影证实的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血栓形成 2.可能（probable）血栓：指支架置入后30天内出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造影证实，但要排除其他血管病变所致心梗） 3.不可排除（possible）血栓：指支架置入30天后发生的不可解释的死亡,一. 支架内血栓形成分期,急性支架内血栓 亚急性支架内血栓（SST,subacute stent thrombosis） 晚期支架内血栓 迟发晚期支架内血栓
9、（very late stent thrombosis）,PCI术后24h之内 PCI术后1d30d PCI术后30d1y PCI术后1y 后,二.支架内血栓形成的相关因素(1),1.患者临床情况 ACS血栓负荷较重 DM患者高凝状态 心、肾功能不全 2.血管因素 长病变 直径小 血管扭曲,二.支架内血栓形成的相关因素(2),3.支架因素 支架类型(BMS、DES) 支架结构等参数 置入支架个数 支架长度 支架直径选择是否和血管直径匹配,二.支架内血栓形成的相关因素(3),4.操作过程: 是否将病变完全覆盖 血管内膜是否撕裂（Dissection） 是否存在贴壁不良 其他因素,二.支架内血栓形
10、成的相关因素(4),5.抗血小板药物的应用 阿司匹林与氯吡格雷的联合应用 氯吡格雷的负荷量: 300mg? 600mg? 900mg? 氯吡格雷的应用时间： 6个月？ 12个月? 24个月？,二.支架内血栓形成的相关因素(5),监测 氯吡格雷和阿司匹林抵抗 从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的抗血小板治疗以及患者的依从性也良好，仍然存在持续的缺血事件发生,二.支架内血栓形成的相关因素(6),阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准 0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集 20 5mol/L ADP诱导的血小板聚集 70（血小板血浆浊度法血小板聚集测定）,二.支架内血栓形成的相关因素(7),氯吡格雷
11、抵抗的机理 氯吡格雷抵抗与细胞色素P4503A的代谢活性相关 ADP受体的多态性和受体后信号传导通路的差异可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用,二.支架内血栓形成的相关因素(8),目前尚没有氯吡格雷抵抗的统一定义 应对氯吡格雷抵抗方法 增加负荷和维持剂量 加用或/和改用其他抗血小板药物,三.裸支架(BMS)的临床地位(1),药物支架与金属裸支架相比，可能增加迟发性支架内血栓事件及远期临床不良事件（死亡及心肌梗死事件）的背景下，使人们想到BMS,三.裸支架(BMS)的临床地位,裸支架主要应用于以下情况： 大血管，直径 3.5mm（LAD、LM除外） 不能耐受长期ASA和氯吡格雷 a 血小板 b 白细胞
12、 c 胃肠道疾病 d 经济原因 近期手术者 可能存在抗血小板药物抵抗 曾发生SST者,四. DES迟发性血栓原因分析,DES组成：金属支架平台、聚合物、药物 1. 内皮化不良 2. 药物支架贴壁不良： 指支架的金属丝和管壁分离 3. 聚合物的持续存在,五. 如何预防支架内血栓(1)？,药物应用 1. 抗血小板药物的应用 对择期手术患者而言 提前3-5天服用二联抗血小板药物, 或增加负荷量， 可降低围术期心肌损伤（ ARMYDA-2 ） 对AMI患者而言，增加负荷量 对于血栓负荷重者，可使用GPb/a抑制剂,五. 如何预防支架内血栓(2)？,2. 强化他汀类药物的使用 动员内皮祖细胞（EPCs）
13、 他汀类的非调脂作用 负荷量要大，应用时间要足够长，终生？ 以降低围手术期心肌损伤（ARMYDA-1）,五. 如何预防支架内血栓(3)？,操作过程 释放支架时充分扩张 有条件者，在IVUS指导下进行 必要时应用后扩张球囊 二枚支架串联应重叠24mm，并应高压扩张 药物支架的持续改进,冠脉介入诊疗的并发症,概 述,冠状动脉造影检查和介入治疗由于其“有创”性，可能产生并发症。虽然发生率低，但严重者可危及生命。单纯冠脉造影操作技术相对简单，并发症发生率较低且轻；而冠脉介入治疗操作复杂，并发症发生率高且严重 两者并发症相似，包括死亡、急性心肌梗死、脑卒中、穿刺血管并发症、心律失常、冠脉穿孔、造影剂肾病
14、等，应高度重视其预防，识别和紧急处理,冠脉造影并发症,死亡是冠脉造影最为严重的并发症，发生率约0.03%-0.08% 。几十年来，由于在导管设计(如软头导管损伤小)、影像质量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠脉造影的死亡率不断降低，从60年代时的0.1%，降至90年代的0.08%,、死 亡,死亡相关危险因素 1. 60岁老年人 2. 心功能不全：心功能、级、 LVEF30% 3. 左主干病变，死亡率危险最大，1976年Bourassa报道死亡率高达 6%，Hillis 等报道的死亡率为2.8%，近年来，心脏造影学会的第一次登记资料为0.86%，主要是造影导管直接损伤的结果,左主干病变致死亡
15、的直接原因分析 1. 造影导管直接进入极易损伤，产生夹层或急性闭塞，导致心血管崩溃而死亡 2. 在左主干严重狭窄时，导管极易嵌顿阻断血流，注入造影剂从冠脉内排空困难，很易进入广泛心肌缺血低血压更严重缺血心血管崩溃这一恶性循环，引发死亡 3. 在左主干极短或造影导管进入过深的情况下，也极易造成LAD起始部的损伤或夹层，导致死亡或AMI,防 治 措 施, 及时发现左主干病变，避免导管损伤或嵌顿，切忌使导管一次进入过深，避免损伤LAD起始部是预防的关键 右冠脉造影时，也应特别注意避免压力嵌顿和造影剂注入过多，以免出现全心心肌缺血而导致死亡, 左心功能严重低下，死亡危险增加 1. 造影剂可损害泵功能，
16、也有扩容作用，加上患者平卧位时回心血量增加，可使心衰加重 2. 心衰本身或伴电解质平衡紊乱时可出现室速或室颤等严重心律失常，导致患者死亡 3. 对心衰或左心功能严重低下患者，应在心衰得到纠正，血液动力学稳定的基础上方可行冠脉造影。必要时围术期给予利尿剂，术中严格控制造影剂用量并尽量使用低渗或等渗造影剂,、 急性心肌梗死,1. 心肌梗死是冠脉造影少见而严重的并发症。原因主要是操作技术不当，导管直接损伤左主干和LAD近端至夹层，异物或空气栓塞，还与冠脉严重多支病变和临床不稳定有关 2. 预防MI的关键是术前充分准备，稳定病情，控制心绞痛发作和术中使用肝素，注意细致操作，避免导管尖端直接损伤LM和LAD起始部,并避免冠脉栓塞和压力嵌顿等,、 脑血管并发症,1. 脑卒中(Stroke)是冠脉造影少见并发症，发生率约为0.07%，主要是栓塞所致 2. 栓子来源于导管内、大
