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1、,时间：2014年 4月 29日 地点：心血管内科病房 主持人：xxx护士长 中心发言人：xxx主管护师 参加人员：护理部主任、非术科护士长及护理骨干 查房内容：一例下肢深静脉血栓患者的护理,病例介绍,病例：6床 侯xx 女 51岁 住院号：414137 患者因“反复左下肢肿胀20余天”于2014-04-23 09:42入院。 诊断：1.左下肢深静脉血栓形成 2.宫颈癌术后,现病史,患者于2月18日在外院诊断“宫颈癌 ”，行全宫切除术，3月5日至4月11日行放疗26天后出院，遗有左下肢肿胀。4月23日至我院就诊，拟“左下肢深静脉血栓形成”收入我科。体查：左下肢中度浮肿，皮温正常，足背动脉搏动可
2、触及。 4月25日行下腔静脉滤网植入术+左侧股静脉鞘内溶栓术，术后左股静脉留置鞘管，予鞘内及左下肢浅静脉持续泵入尿激酶至今。,辅助检查,彩超：2014-04-22中山大学孙逸仙纪念医院双下肢深静脉彩超示：左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉及股浅静脉内异常实性回声，性质待查，考虑深静脉血栓形成（左侧髂总动脉、髂外静脉、股总静脉大部分栓塞，左侧股浅静脉完全栓塞）。,药物治疗,抗凝治疗（4/23开始） 1、低分子肝素5000u IH q12h 2、华法林 2.5mg qd 3、尿激酶持续泵入4ml/h （2.4万U/h）,一般护理,1、绝对卧床休息，抬高并制动患肢，避免按摩、热敷患肢。保持病室安静、整
3、洁。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂富含纤维素的饮食，多食蔬菜、水果。 3、保持大便通畅，避免用力排便致血栓脱落及加重心脏负荷。患者大便通畅。,病情观察,1、每日测量并记录患肢的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。 2、观察患肢肿胀、疼痛、皮肤颜色、皮温、足背动脉搏动情况。 3、严密观察局部有无出血、渗血及全身出血倾向。患者无出血倾向。 4、密切观察患者生命体征，如病人突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、口唇紫绀、咯痰带血、心率加快、血氧饱和度下降等肺栓塞的症状时，要立即给病人高流量吸氧，协助医生进行抢救。,用药护理,1、肝素 首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂
4、量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。 使用前，应测定出凝血时间；使用后，注意有无出血倾向。,用药护理,2、尿激酶 1)溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此在使用过程中应现配现用，以免效价降低。溶栓期间严密观察病情变化,随时做好相应的处理并记录。 2)穿刺患肢浅静脉，技术操作要熟练，避免损坏血管。应用输液泵自患肢持续泵入溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。,介入治疗,1、名称：下腔静脉滤器安置术+左侧股静脉鞘内溶栓术 2、目的： 1）预防肺栓塞。 2）重建股髂静脉，解除下肢肿胀。,术后护
5、理,1、平卧休息,抬高患肢（高于心脏水平2030cm），双下肢制动（留置静脉鞘管的一侧制动至拔除鞘管后8h，未留鞘的一侧制动8h）。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。 2、左腹股沟留置股静脉鞘管，自鞘管内及左下肢浅静脉泵入尿激酶，观察穿刺口出血情况。患者穿刺口无渗血。 3、做好管道护理，避免鞘管弯曲、反折、脱落。,术后护理,4、严密观察出血征象 用药前了解病人有无出血性疾病（脑出血、胃溃疡等），用药后观察有无出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻出血、皮下出血、伤口渗血或血肿、呕血、血尿、排黑便等，特别注意有无头痛、呕吐、意
6、识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有异常应立即通知医生及时处理。 5、定时查凝血常规、血常规。 6、每天测量双下肢周径（大小腿），观察双下肢周径的对比。 7、为防止出血，减少穿刺次数，延长按压时间。,心理护理,患者对病情不了解，心里存有恐惧、紧张，要多向患者讲解深静脉血栓发病原因、治疗措施、预后，使患者以最佳的心理状态，积极配合治疗和护理。,病人转归,介入术后，患肢肿胀明显消退：左大腿周径43cm，左小腿周径34.5cm，右大腿38周径，右小腿周径31.5cm.患者今日4-29 10 ：30送介入室复查左侧股静脉、髂静脉造影，通过原左下肢留置鞘内造影示左侧股总静脉中段狭窄明显，约80%，管
7、壁较光滑，远段血栓较前明显减少，血流较前顺畅，继续予鞘内持续泵入尿激酶，并左下肢浅静脉持续尿激酶泵入.,三分医疗 七分护理,补充： xxx初级责任护士：下肢周径的测量：于髌骨上15cm及髌骨下10cm处测量患肢周径，并与健侧作对比。患肢周径变化可作为临床观察疗效的一个指标。,xxx初级责任护士：患肢保暖，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。 饮食宜清淡，减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡 高纤维、高热量饮食；出院后需穿弹力袜 36 个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢； 坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，定期门诊复查， 如有不适
8、及时就诊。做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。,xx初级责任护士：预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。患者诉骶尾部疼痛，协助按摩受压皮肤，鼓励配合治疗和护理。,xxx护师：Homans征：病人平卧，下肢伸直，检查者握住病人足背用力使踝关节背曲，病人如感到小腿后方紧张性疼痛，即为阳性。小腿静脉丛血栓及混合型血栓可出现此体征。 尼霍夫征：病人平卧，下肢屈膝放松，检查者用手挤压小腿腓肠肌，如有明显的饱满紧韧感和压痛时，为
9、阳性，临床意义与Homans征相同。,xxx护师：肺栓塞的观察：肺栓塞典型症状肺梗死三联征：（胸痛、呼吸困难、咯血）。发绀、频死感、咳嗽、低血压、肢端湿冷。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，纠正低血氧症、维持循环血量及组织供氧。解除栓塞及防止复发。积极配合抢救.,xxx护师：用药观察 ：尿激酶 溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用微量泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度，严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。,尿激酶用药期间应密切观察病人反应，静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。动脉穿刺，应在穿刺局部加压至少30分钟，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血 。,
