《急性腹膜炎1-ppt文档》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性腹膜炎1-ppt文档(43页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、1,解剖,腹膜是一层很薄的浆膜,腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层,两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。 腹膜腔有大小两部份,大小腹腔借网膜孔相通。 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管漏斗,子宫阴道与外界相通。,2,解剖,平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔,因此腹膜炎或手术后病人取半卧位,可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。 腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流:门静脉及下腔静脉。 神经支配: 壁层腹膜:属于周围神经,对痛觉灵敏,定位较准确,受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩,引起腹肌紧张。
2、 脏层腹膜:属内脏神经,对牵引、腔内压力 、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感,但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。,3,腹膜的生理功能,渗出: 正常75-100ml ,润滑腹腔。 含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。 粘连: 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。 吸收: 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。,5,分类与病因,分类: 细菌 化学 物理 急性 亚急性 慢性 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性 病因: 原发性腹膜炎 继发性
3、腹膜炎,6,原发性腹膜炎primary peritonitis,指腹内无原发性病灶,细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔,引起腹腔感染。 多为弥漫性腹膜炎,常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 进入腹腔途径: 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌,多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道,淋球菌 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔,见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等,7,继发性腹膜炎secondary peritonitis,最常见 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔,含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。
4、原因: 腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因,手术污染,腹前、后壁的严重感染等。 细菌: 胃肠常驻菌,其中大肠杆菌最多见,其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌 多为混合感染、毒性剧烈。,8,急性腹膜炎常见病因,急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔,女性生殖器官化脓性炎症,急性胰腺炎,肝脓肿破裂 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔,肠管损伤破裂,肠梗阻所致肠坏死穿孔 实质性脏器破裂:肝脾破裂 腹部外伤或手术:腹部穿透伤,手术中污染或消化道吻合口瘘。 腹膜炎的分类不是静止不变的,而是不断地变化着。,11,病理生理,细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿
5、浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死,细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。,12,腹膜炎的转归,影响因素: 细菌性质、数量、毒力、时间 全身和腹膜的防御能力。 转归: 治愈粘连粘连性肠梗阻 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 炎症扩散: 水电解质紊乱低血溶量性休克; 血浆蛋白减低、贫血; 脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻; 细菌入血、毒素吸收感染性休克,可致死亡。,13,急性腹膜炎脓性渗出(大体),14,临床表现(Clin
6、ical manifestation),两大症状:腹痛恶心呕吐。 四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。 四小体征:视、听、触、叩。 腹痛:最主要,持续性剧烈,腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。 恶心、呕吐:早期反射性,晚期麻痹性呕吐。 全身症状:体温升高,脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。 腹膜刺激征:,腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样,但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。,15,腹部体征,视诊: 腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊: 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度,但
7、儿童腹肌发育未健全,老年人腹肌已萎缩,腹肌紧张就不如青壮年明显。 叩诊:肝浊音界,移动性浊音 听诊:肠鸣音减弱或消失 指诊:Douglas腔饱满、触痛,16,辅助检查,X线:小肠胀气 、液气平面,膈下游离气体。 B超:腹腔液体的部位和量,引导腹穿或灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。 CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 化验:WBC 、N或有中毒颗粒。,17,X线肠梗阻液气平面,X线 肠梗阻液气平面,18,腹腔穿刺,19,腹腔灌洗,20,坏死肠管,21,诊断和鉴别诊断,诊 断: 病史 临床表现:急性腹痛腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发
8、病灶? 是不是腹膜炎?继发还是原发?局限还是弥漫? 化学性还是细菌性?原发病因?病情转归如何? 鉴别诊断: 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢,腹膜后炎症等相鉴别。,腹腔穿刺液的鉴别诊断,24,腹膜炎评分,体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分; 液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。 6分单剂预防性应用抗生素, 7分术前,术后治疗性用抗生素。,25,腹膜炎分期,期:局限性炎症,腹膜无镜面光泽; 期:局限性炎症,纤维素苔易剥离; 期:弥漫性炎症,腹膜充血无镜面光泽; 期:弥漫性炎症,纤维素苔易剥离; 期:弥漫性炎症,纤维素苔不
9、易剥离。,26,病例讨论,男,35岁,司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前, 患者上腹部突然发生刀割样剧痛,并迅速波及全腹部,伴恶心,呕吐胃容物2次,无咖啡色液或鲜血,在当地诊所就诊,给颠茄合剂口服,腹痛不缓解,故速来本院就诊,近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛,伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa,发育正常,营养中等,神清,检查合作,表情痛苦,平卧不愿翻动体位。头颈无异常,双肺呼吸音清楚,心率90次/分,腹式呼吸弱,满腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为甚, 肝浊音界缩小,肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据
10、。 3.若需做手术,请写出术前准备要点。,27,治疗与护理(Treatment and nursing Care),治疗原则: 去除病因,清理引流腹腔。 非手术治疗 手术治疗,28,非手术治疗,适应证: 原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致; 病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎; 弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。,29,非手术治疗措施,禁食、输液: 补充电解质、维持酸碱平衡,血浆、白蛋白或全血 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。 胃肠减压 体位:半卧位,休克卧位 抗生素:细菌培养和药敏 补充营养: 对症:镇静、止痛、给氧, 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。,30,手术治
11、疗,手术指征: 原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明,无局限趋势 非手术6-8h无效,观察时间一般不超过12h ;,31,麻醉及手术切口,麻醉: 全麻、硬膜外麻、局麻 切口: 原发病变部位、诊断不明取探查切口 有手术史则尽可能经原切口进入,32,手术原则引流指征,手术原则: 处理原发灶 清理腹腔 通畅引流。 引流指征: 坏死病灶未能切除 大量坏死组织不能完全清除 预防漏液 手术野较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿,33,腹腔脓肿(abdominal abscess),急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿: 膈下
12、脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿,34,膈下脓肿(subphrenic abscess),横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区,此间隙发生的感染谓之膈下感染,如形成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下,30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎,穿破膈肌引起脓胸,穿透消化道致出血、肠或胃瘘,可并发脓毒症。,35,临床表现,全身: 发热、中毒症状。 局部: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射, 深呼吸或咳嗽时加重,常伴发呃逆。 并发症: 脓胸,支气管胸膜瘘, 严重者败血症、中毒性休克等。 辅查:WBC 和N升高
13、、X线、B超、CT B超引导穿刺,36,治疗,非手术: 抗生素、支持治疗、 经皮穿刺置管引流(常用) 手术引流: 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 经后腰部切口:切除十二肋,不污染腹腔,引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿,应避免误入胸腔。,37,经后腰部切口,38,盆腔脓肿(pelvic abscess),腹膜炎症局限或手术后并发症 主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征: 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 尿频、排尿困难等 肛诊、穿刺、B超、CT检查 治疗: 非手术抗生素,温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿),39,经直肠前壁穿刺引流,
14、穿刺抽脓,橡皮管引流,插入止血钳扩大引流,40,经阴道后穹隆穿刺切开引流,41,肠间脓肿,脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。 腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状 实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断 治疗: 非手术为主,无效或完全梗阻时考虑手术,42,思考题,男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。 现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无
15、右下腹疼痛病史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年,服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解,无黑便及呕血史。,43,思考题续,检查:T38.5,P88次/分,BP16/10KPa 。营养发育中等,急性病容,神志清楚,右侧卧位,两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染,无出血点,全身浅表淋巴结不肿大,五官正常,颈软,心肺正常。腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒按,明显压痛及反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常,肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8109/L,中性粒细胞10856106/L,淋巴细胞944106/L 。腹部透视:全部肠曲明显充气,未见肠腔积液,膈下游离气体可疑。 1.诊断及诊断依据。2. 请写出手术前准备要点。,