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1、胰岛素治疗方案解读,1.胰岛素起始治疗方案 2.胰岛素优化治疗方案 3.胰岛素强化治疗方案,胰岛素起始治疗方案,Linong Ji, et al. Chin J Diabetes Mellius, 2012,4(7): 397-401.,覆盖3,123名患者的中国T2DM患者， 糖化血红蛋白监测网项目调研结果：67.7%血糖不达标,中国2型糖尿病的治疗现状：血糖达标率低,注：每名患者可能有多种并发症,Alexey V. Zilov et al, ADA 71st Annual meeting Abstract.No:2485 Guijun Qin.et al, CDS 15th Annual
2、meeting Abstract.No:341-OP,N=10961,糖尿病并发症患病率,A1chieve® 研究基线数据： T2DM患者慢性并发症患病率较高,中国2型糖尿病的治疗现状：慢性并发症患病率泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013;29(1):1-6.,面对现状，如何把握胰岛素起始治疗时机？,1.新诊断患者 HbA1C9%,2.两种及以上口服降糖药次大剂量治疗3月后 HbA1C7%,2017版2型糖尿病高血糖治疗路径,胰岛素常规治疗路径,2017年版,2013年版,1.基础胰岛素起始治疗 方案： 继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素每晚睡前注射 种类： 中效人胰岛素 长效胰岛
3、素类似物,2.预混胰岛素起始治疗 方案： 每日2次，早/晚餐前注射 种类： 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物,那么，中国人群适合哪种胰岛素起始治疗方案呢？,中国2型糖尿病防治指南2010年版,胰岛素起始治疗的方案,1. Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52:2686. 2. 中国2型糖尿病防治指南2010年版,特点： 胰岛细胞分泌能力差， 细胞功能减退更为严重1 血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出2 胰岛素抵抗指标低于西方人群2,降糖策略： 全面改善细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷，需合理尽早开始胰岛素补充和替代治疗 在
4、控制空腹血糖的同时，要更好地控制餐后血糖,中国2型糖尿病患者的特点和降糖策略,模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖 无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制 每晚睡前注射方便,基础胰岛素的起始方病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第30-31页病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24页.,起始剂量：0.2U/(kg·d) 调整原则：根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量， 35 天调整14 单位，直到血糖达标,同时提供基础和餐时胰岛素，可兼顾控制空腹和餐后血糖 改善细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷 需每日两次注射,预混胰岛素每
5、日2次的起始方病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第31-2页.,预混人胰岛素30R/50R每日两次注射 起始剂量： 0.20.4U/kg·d 按1:1的比例分配到早、晚餐前 剂量调整原则： 根据空腹和晚餐前血糖水平分别 调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量 35 天调整一次，每次调整的剂量为 14 单位，直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南2010年版,预混人胰岛素的使用方法,诺和锐®30产品说明书,门冬胰岛素30每日两次注射 起始剂量： 口服降糖药治疗不达标 早、晚各6U起始 应用预混人胰岛素 等剂量转化，初始采用原方案 采用基础胰岛素 相同日剂量转化，
6、早、晚餐前剂量1:1分配,剂量调整：原则同预混人胰岛素，调整指南如下：,预混胰岛素类似物的使用方法,小结,目前，我国2型糖尿病患者血糖达标率低，慢性并发症发病率高，须及早合理起始胰岛素治疗 预混胰岛素类似物每日两次全面控制空腹和餐后血糖，低血糖风险低，是适合中国人群的胰岛素起始方案,胰岛素优化治疗方案,随着糖尿病病程进展，胰岛细胞功能进行性下降,Adaped from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:124958,1.Holman RR et al.N Engl J Med 2007; 357(17): 17161730. 2.Davidson MB et a
7、l.Endocr Pract 2011; 17: 395403.,4-T研究：234例T2DM患者，采用基础胰岛素+OADs治疗1年 Davidson (2011)：785例T2DM患者，采用基础胰岛素+OADs治疗14周,超过60%起始基础胰岛素治疗的患者， 一年内需加用第二种胰岛素以实现HbA1C达标,4-T研究1 Davidson (2011)2,HbA1C水平由餐后及空腹血糖共同决定,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:8815.,Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.,餐后高血糖导致
8、心血管死亡风险增加,空腹血糖(mmol/L) 经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正,心血管死亡多变量风险率(%),DECODA研究 （N=6817）,P=0.81 P=0.83,P0.001 P=0.001,IDF建议应重视餐后高血糖的控制,Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes, IDF 2011,研究显示，同时控制空腹和餐后血糖， 可使94%的患者HbA1c达标,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007, 77: 280-285.,164例H
9、bA1C7.5%糖尿病患者随机分为FPG严格控制组及FPG+PPG同时严格控制组,由基础胰岛素转换为预混胰岛素的方案剂量推荐：门冬胰岛素30治疗的最新共识,Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1571-7,临床实践指导 总剂量按1:1转换 早晚餐前剂量按1:1分配 每周调整1次剂量 停用磺脲类，继续二甲双胍治疗,一日1/2次基础胰岛素转换为门冬胰岛素30的简单守则,基础胰岛素换为门冬胰岛素30一日2次 显著改善血糖控制,高妍,等.中华内分泌代谢杂志,2010,26(12):1019-22.,16周、多中心、非随机、开放、单组治疗达标性研究 评估每日2次门冬胰岛素
10、30联合二甲双胍对使用每日1次或2次基础胰岛素血糖控制欠佳的T2DM的疗效和安全性,BHI 30, biphasic insulin aspart 30; BIAsp 30, biphasic insulin aspart 30,示意图,预混人胰岛素作用曲线不能模拟 生理性胰岛素作用曲线,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51.,Meta分析：门冬胰岛素30 vs 预混人胰岛素， 重度和夜间低血糖分别降低55%和50%,夜间,重度,共纳入9项随机临床对照研究 患者应用预混胰岛素治疗大于12周， 采用相同的胰岛素治疗方案 共有16
11、74名患者进入分析,1. 诺和锐® 30使用说明书 2. Unnikrishnan et al,IJCP 2009,63(11):1571-1577,使用预混人胰岛素30R的患者如何转换为 门冬胰岛素30优化治疗,可能需要优化治疗的人群 血糖控制不佳，特别是餐后高血糖者 血糖波动大，反复发生低血糖 希望餐时注射更为灵活方便 简单的1:1转换方案 等剂量转换，初始采用原方案 剂量调整：,小结,随着病程延长，胰岛细胞分泌功能持续衰退，糖尿病患者的胰岛素治疗方案需进一步优化，其中： 起始基础胰岛素治疗不达标的患者可将基础胰岛素方案转换为门冬胰岛素30 一日2次，全面改善患者的血糖控制 采用
12、等剂量转换，早、晚餐前剂量按1:1分配 由预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30一日2次优化治疗后可显著降低低血糖风险 采用等剂量转换，初始采用原方案,胰岛素强化治疗方案,强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性,1.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986. 2.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983. 3.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117. 4.UK Prospective Diabetes Study Grou
13、p (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.,*无统计学意义,胰岛素强化治疗的目标,潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社;2007年5月:681-683.,胰岛素强化治疗的“适应症”,初诊2型糖尿病患者伴高血糖 明显消瘦难以分型的糖尿病患者 口服降糖药失效伴明显高血糖者 1型糖尿病患者 糖尿病急性并发症 严重糖尿病慢性并发症 糖尿病患者在急性应激状态（严重感染、手术、外伤等）时 计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需胰岛素治疗妊娠糖尿病患者,病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25页. 2.陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技
14、术出版社,2011年8月;第1067页.,胰岛素强化治疗方案,病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25页. 2.Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492,每日三次预混胰岛素类似物治疗方案,中国2型糖尿病防治指南2010年版门冬胰岛素30产品说明书,先采用等剂量转换原则 将BID的早餐前剂量分配到早餐和午餐前给药，安全转换,起始剂量： 剂量调整：一般35天调整一次,门冬胰岛素30一天三次注射模式图,一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始 由于一天三次注射平均了全天的
15、注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦,午餐,白天,夜间,晚餐,早餐,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,门冬胰岛素30注射次数增加，HbA1C达标率随之提高,门冬胰岛素30 BID转换为TID： 降糖疗效更显著且不增加低血糖事件发生率,Yang W, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.,不增加低血糖发生率,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24: 620-622,门冬胰岛素30 每日三次注射与基础-餐时方案的 有效性和安全性相似,餐时+基础胰岛素治疗方案,短效
16、：常规人胰岛素； 中效：NPH； 速效：速效胰岛素类似物；长效：长效胰岛素类似物,中国2型糖尿病防治指南2010年版 徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社;2010年5月:271-274.,方案举例,起始及剂量调整 (以门冬胰岛素+地特胰岛素为例),胰岛素泵（CSII）： 接近模拟生理性胰岛素分泌模式,门冬胰岛素在胰岛素泵中的应用,起始剂量： 未应用过胰岛素治疗：0.51 U/kg·d1 正在应用其他胰岛素治疗方案者：总量减少1020%2 剂量分配： 基础量：占全天总量4050%，平均分到24小时后，按不同时间段调整基础率，一般可分为24段2 餐前量：占全天总量5060%，平均分至各餐前1,1.Scheiner G.et al.Diabetes Educ.2009;35 Suppl 2:29S-41S 2.Jeandidler N.et al. Di
