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1、第 二 章,泻 下 剂,泻 下 剂 一、概念： * 组成：以泻下药为主； * 作用：通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮； “下法” 。 * 立法依据：内经：“其下者，引而竭之”、 “留者攻之”、“其实者，散而泻之”。 * 治证：胃肠积滞，大便秘结； 里实积滞; 胸腹积水； 水饮内停证； 水肿。,二、分类与适应证： 1. 寒下 攻下积滞，荡涤实热； 里热积 滞证；（大承气汤） 2. 温下 温下寒积； 里寒积滞证； （ 温脾汤） 3. 润下 润燥滑肠，缓下通便； 津亏肠燥 之便秘证；（麻子仁丸） 4. 逐水 攻逐水饮，消除水积； 水饮壅积 于里之实证；（ 十枣汤） 5. 攻补兼施 泻下通便
2、，扶助正气； 里实 积滞，正气亏虚证； （ 黄龙汤）,泻下剂,三、使用注意： 1. 若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。 2. 年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实积滞，亦宜攻补兼施。 3. 妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或致月经过多。 4. 泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。,泻下剂,第一节,寒 下,第一节 寒 下,适应证,伤寒之邪入里化热，或温病热入中焦 热结肠道、腑气不通之证,食 积 泄 通因通用，消除积滞使肠 湿热滞中 泻 道传导复常则泄泻自止。,上焦 口腔咽 釜 引热下行，使热邪 热盛 喉疾病 底 随泻下而去，
3、血热 吐血衄 抽 则上部热势可缓。 妄行 血发狂 薪,第一节 寒 下,方药配伍方法 1.以泄热通便药（寒性泻下药）为主：如大黄、芒硝、牵牛等； 2.里热积滞壅阻，影响肠腑气机通降，常配行气药：如枳实、厚朴、陈皮等； 3.兼有瘀血，配活血化瘀药：如桃仁、赤芍、丹皮等； 4.兼热毒赤盛，配清热解毒药：如黄芩、黄连、石膏、知母等； 5.兼湿热，配清热除湿药：如冬瓜仁、苡仁。,大承气汤,伤寒论,重点：大承气汤的主治证候、配伍枳实和厚朴意义、用法 难点：大承气汤之急下存阴、寒因寒用、通因通用的含义,组成,大黄 酒洗，四两 厚朴去皮，炙，半斤 枳实炙，五枚 芒硝三合 【用法】 * 原方四味，以水一半，先煮
4、二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更 上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。,大承气汤,峻 下 热 结,功用,大承气汤,大承气汤,主治,【病证】阳明腑实证；热结旁流证；热厥、痉病、发狂。,* 伤寒邪气,内传,化热,胃肠腑,邪热与燥屎互结成实：大便秘结；,热结肠胃 脘腹痞满， 气机壅滞 胀痛拒按； 热结津伤：口燥咽干，苔燥；,燥热浊毒上冲：或发热、谵语； 热积内结：舌红苔黄厚而燥，脉沉实,* 证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。 【病机】热邪、积滞壅结肠胃； 热盛津伤。 【治法】泻下泄热，行气消积。 峻下热结(急下存阴)。,大承气汤,方证分析,本方证由于伤寒之邪传入阳
5、明之腑，入里化热，或温病热入中焦，邪热与肠中燥屎相结，壅结肠中，腑气不通，故见大便秘结不通，频传矢气，脘腹痞满而硬，腹痛拒按；阳明之经气旺于申、酉之时，腑热蒸腾，上扰神明，故日晡潮热，甚则神昏谵语；四肢禀气郁阳明，阳明里热炽盛，迫津外泄，则手足濈然汗出。,至于热结旁流，自利清水，乃腑热炽盛，燥屎内结，邪热迫肠中津液从旁而下所至。此种下利物色纯青而秽臭难闻，更见脐腹疼痛不减，按之坚硬有块；热邪灼伤津液，津液亏损不能上承于口，则见口燥咽干。,由于实热积滞闭阻于内，阳气受阻，不得达于四肢，则可见热厥之证四肢逆冷而胸腹灼热； 热盛于里，阴液大伤，筋脉失养则出现痉病抽搐、牙关紧闭、颈项强直、角弓反张等症
6、。 针对这种阳明实热内盛，燥屎内结，阴津亏损的病证，应急下实热燥屎，以救阴液，即所谓“釜底抽薪，急下存阴”,大承气汤,方解,君：大黄 苦寒泄热，荡涤肠胃邪热积滞 长于 泻下通便，治疗主要症状 推荡之功 臣：芒硝 咸寒泻热，软坚润燥通便。使坚结的粪便 变软以利于大黄发挥泻热荡积推陈致新之效 黄、硝相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。,相须为用,佐： 枳实破气散结 行气导滞，消除痞满，助君以 消积除痞 下热结，不仅治疗兼证，通 过 厚朴 宽肠下气 二者调畅气机作用， 消胀除满 促进大便的排泄。 枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。,配伍特点,大承气汤,大黄 + 行气药并用，泻下力强； 釜底抽
7、薪，急下存阴； 通因通用； 寒因寒用。,大承气汤,本方主证，前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。痞：即自觉胸中有闷塞重压感；满：是指脘腹胀满，按之有抵抗感；燥：是指肠中燥屎干结不下；实：即腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减。在临床运用时，当以实热与积滞壅结为着眼点，一旦诊断建立，应及早使用，不可拘泥于“痞、满、燥、实”四字俱全。实践证明早用比晚用疗效好，且副作用小，安全度大。,本方为阳明腑实、燥屎内结而设。,辨证要点,大承气汤,运 用,临床应用以大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄脉实为辨证要点。对于里热实证之热厥、痉病或发狂也可用之。,加减变化,邪热较重者，+ 黄芩、黄连；,兼热盛成瘀者，+
8、丹参、丹皮；,大承气汤,兼气虚者，+ 人参；,兼阴津亏损，+ 玄参、生地。,增强胃肠蠕动、增强胃肠道推进运动作用；,药理研究,大承气汤,软便通里、清热解毒、行气消胀、除满止痛。,增加肠容积作用；,解除梗阻、促使肠套叠还纳作用；,急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、肠麻痹、急性胆道感染、急性胰腺炎、 急性阑尾炎、急性菌痢初起以及某些热性病过程中出现高热、神昏、谵语、痉厥、发狂等而有阳明腑实证者，均可加减使用。 药理研究证明，方中大黄的有效成分具有泻下作用，不耐高温，若长时间煎煮，泻下成分即遭破坏，证实了仲景先煮枳实、厚朴，后下大黄的用法是非常可贵和正确的用药经验。,现代运用,大承气汤,
9、本方为泻下峻剂，胃肠无热结，或气阴亏虚者均不宜用。 中病即止，慎勿过剂； 口腔脏器的严重梗阻、或有绞窄、坏死以及穿孔先兆等，禁用本方。,使用注意,大承气汤,典型病案 王，男，48岁。 主诉：便秘1个月。 病史：患者一月前高烧后出现大便干结，常35日排便1次，近一周来便后肛门撕裂样剧痛，时带血鲜红，伴腹胀腹痛，口干口臭，纳差，小便短赤，口渴喜冷饮。舌红， 苔黄燥，脉滑数。,诊断：便秘（燥热内结） 治则：清热润肠 方药：小承气汤加减。大黄9克、枳实9克、厚朴12克、火麻仁15克、白芍15克、生地 15克、槐花12克。 按语：患者因高热伤津、肠道失润出现便干，随着病期的延长而见阳明腑实证，且燥粪内结
10、难出，日久至肛门撕裂。此证治疗当清、润并行。故方中既以小承气汤泻热通腑，又用火麻仁、生地、白芍等润肠生津，槐化凉血止便血，共成清热润肠之剂。,大黄牡丹汤,金匮要略,大黄牡丹汤的组成、主治、功效及主要配伍意义。,组成,大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 冬瓜子半升 芒硝三合 【原方用法】 以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。（现代用法：水煎服）,大黄牡丹汤,【病证】肠痈初起。 【病机】湿热蕴结肠中，与气血搏结，气血凝滞不畅，瘀热壅盛，血败肉腐。,大黄牡丹汤,主治,主治证候病机分析： 湿热搏结气血 湿热蕴结肠中，不涉膀胱 气血瘀滞，营卫失和 湿热蕴结,大黄牡丹汤,主治,蕴结成痈，右少腹疼
11、痛拒按，甚则肿痞（初起）,小便自调,时时发热，自汗恶寒（肠痈已成）,舌苔薄腻而黄，脉滑数,临床表现： 转移性：腹痛开始于心窝部或脐周，数小 性质 时或一二日转移至右下腹 反跳性：按后放开疼痛加剧，腹肌紧张。 1.腹痛 部位：右下腹右髂上棘与脐窝连线的外1/3内2/3 的阑尾点。 体态：右足曲而不伸，伸则痛甚。 2.或见发热恶寒汗出，（注意与外感鉴别），苔薄腻而 黄，脉滑数。,大黄牡丹汤,主治,泻热破瘀 ,消肿散结,功用,大黄牡丹汤,君：大黄苦寒攻下，泻热通便、活血祛瘀 牡丹辛苦微寒，凉血化瘀 臣：芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结， 与大黄合用，荡涤肠中实热 桃仁苦平，性善破血，活血祛瘀 佐使：冬瓜
12、仁甘寒，清肠利湿，排脓散结 诸药合用，既可泻热破瘀，又可散结消肿。,大黄牡丹汤,方解,本方为治疗肠痈初起的常用方。对于早期未成脓者，确有消痈散结之功；脓已成者，也可加减运用。但无论脓未成还是已成未溃，均应以实证热证为主。,辨证要点,大黄牡丹汤,运 用,临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。,加减变化,大黄牡丹汤,若热毒较重，加蒲公英、金银花、败酱草；,若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药等；,现代研究：具有抑菌作用（葡萄球菌，大肠杆菌）。促进肠血管扩张，血流量增加作用。,现代临床多用于急性单纯性阑尾炎属于湿热瘀滞者。 若加银花、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、赤芍，再配合芒硝外敷患部，可
13、提高疗效。 若高热、腰痛剧烈者可加黄连以清热解毒。,现代运用,大黄牡丹汤,第二节,温 下,适应证,里寒积滞实证：腹痛便秘，手足不温，脉沉实等。,组方结构,1.泻下药：如大黄、巴豆等； 2.温里祛寒药：如附子、干姜等； 3.兼气虚者，配补气药：如人参、炙甘草等。,温脾汤,备急千金要方,重点：温脾汤中大黄与附子的配伍意义,组成,温脾汤,大黄四两 芒硝二两 人参二两 甘草二两 干姜三两 附子大者一枚 当归三两,用法：原方五味，（口父）咀，以水八升， 煮取二升半，分三服，临熟下大黄。,【病证】阳虚寒积之便秘证。 寒积阻于肠道腹痛便秘，脐下绞结， 绕脐不止 脾阳不足手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟,主治,
14、温脾汤,攻下冷积 温补脾阳,功用,温脾汤,温脾汤,方解,君：附子 温壮脾阳； 温散寒凝，以宣通寒积； 大黄 荡涤泻下，攻积通滞。 附、黄相配，以温制寒，（大黄为制性存用） 温中阳，下积滞以除冷积。,臣：干姜 助附子温中阳以散寒凝； 芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积 佐：人参 当归 使：甘草 和中调药。,益气养血，使下不伤正,配伍特点： 温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。,运用,温脾汤,1.辨证要点：腹痛、便秘，手足不温，脉沉弦。 2.临证加减： 腹痛甚者（寒凝气滞）+ 厚朴、木香； 呕吐者 + 半夏、砂仁。 3. 现代运用： 肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门
15、梗阻属于中阳 虚寒，冷积内结者。,典型病案 曹,男,40岁。 主诉：大便秘结多年。 病史：大便常年5日1行,干燥难解，甚是费力。伴脘腹隐痛不舒,遇冷更甚,得温按则舒。望其唇面,皆呈青苍之色。脉沉弦而缓。,诊断：冷积便秘。 方药：温脾汤加味。炮附子12克，干姜6克,党参10克,白术15克,生大黄6克,炙甘草6。 服药后大便自利,脘腹舒适,继服2剂。便秘基本缓解。偶有腹痛大便不畅,即自服附子 理中丸数日,诸症即逝。 按语：本患者为搬运工人,饥饱失常,餐风饮冷在所难免，胃肠功能差，且病情已久，舌苔、脉象均辨为脾阳不足,冷积内停之便秘证,处以温里攻下之温脾汤，正与证相符，故使病证得以痊愈。,第三节,润 下,肠燥津亏大便秘结。,适应证,1.润肠通便药为主：如火麻仁、柏子仁、桃仁、杏仁等； 2.配行气药：如陈皮、厚朴； 3.邪热伤津或素体火旺配泻热通便药：如大黄、芒硝； 4.阴血不足配滋阴养血药：如首乌、生地、当归。,组方结构,温脾汤,备急千金要方,麻子仁丸 （脾约丸）,伤寒论,重点： 如何理解“脾约” 麻子仁丸配伍杏仁的意义,组 成,麻子仁丸,麻子仁二升 枳实炙，半斤 芍药半斤 厚朴炙，去皮，一尺 大黄去皮，一斤 杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升 【用法】 1.丸剂：蜜丸 每服
