中医内科学--痞满(精)

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1、2019/4/25,中医内科学,痞 满,2019/4/25,中医内科学,痞满是指以自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满,又可称胃痞。,2019/4/25,中医内科学,痞满在内经中称为“痞”、“痞塞”和“痞隔”等,如素问五常政大论说:“备化之纪,其病痞”,“卑监之纪,其病留满痞塞。”认为其病因是饮食不节、起居不适和寒气为患等,如素问太阴阳明论说:“饮食不节,起居不时者,阴受之。阴受之则人五脏,人五脏则膜满闭塞。”素问异法方宜论说:“脏寒生满病。”素问至真要大论说:“太阳之复,厥

2、气上行,心胃生寒,胸膈不利,心痛否满。”痞满病名首见于伤寒论,张仲景在伤寒论中明确指出:“满而不痛者,此为痞。”而且还说:“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与也,半夏泻心汤主之。”将痞满与结胸作了鉴别,并创诸泻心汤治疗,一直为后世医家所效法。隋巢元方诸病源候论诸否候则结合病位病机对病名要领作出定义:“诸否者,营卫不和,阴阳隔绝,脏腑否塞而不宣,故谓之否”,“其病之候,但腹内气结胀满,闭塞不通。”金元时代,朱震亨丹溪心法痞则简明云:“痞者与否同,不通泰也。”且作了与胀满的鉴别:“胀满内胀而外亦有形;痞者内觉痞闷,而外无胀急之形也。”至明清时期,张介宾在景

3、岳全书痞满中更明确地指出:“痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓。盖满则近胀,而痞则不必胀也。”并指出:“凡有邪有滞而痞者,实痞也,无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。实痞实满者,可消可散,虚痞虚满者,非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。,2019/4/25,中医内科学,根据痞满的临床表现,西医学的慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病,若以上腹胀满不舒为主症时,可参照本节内容辨证论治。,2019/4/25,中医内科学,病因病机,2019/4/25,中医内科学,感受外邪、内伤饮食、情志失调等可引起中焦气机

4、不利,脾胃升降失职而发生痞满。 一、病因 1感受外邪 外感六淫,表邪人里,或误下伤中,邪气乘虚内陷,结于胃脘,阻塞中焦气机,升降失司,遂成痞满。如伤寒论曰: “脉浮而紧,而复下之,紧反人里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”,2019/4/25,中医内科学,2内伤饮食 暴饮暴食,或恣食生冷,或过食肥甘,或嗜酒无度,损伤脾胃,纳运无力,食滞内停,痰湿阻中,气机被阻,而生痞满。如伤寒论云: “胃中不和,心下痞硬,干噫食臭”; “谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满”。,2019/4/25,中医内科学,3情志失调 抑郁恼怒,情志不遂,肝气郁滞,失于疏泄,横逆乘脾犯胃,脾胃升降失常,或忧思伤脾,脾气受损,运化不

5、力,胃腑失和,气机不畅,发为痞满。如景岳全书痞满言:“怒 气暴伤,肝气未平而痞。”,2019/4/25,中医内科学,二、病机 脾胃同居中焦,脾主运化,胃主受纳,共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清,胃主 降浊,清升浊降则气机调畅。肝主疏泄,调节脾胃气机。肝气条达,则脾升胃降,气机顺畅。上 述病因均可影响到胃,并涉及脾、肝,使中焦气机不利,脾胃升降失职,而发痞满。 痞满初期,多为实证,因外邪人里,食滞内停,痰湿中阻等邪干胃,导致脾胃运纳失 职,清阳不升,浊阴不降,中焦气机阻滞,升降失司出现痞满;如外感湿热、客寒,或食 滞、痰湿停留日久,均可困阻脾胃而成痞;肝郁气滞,横逆犯脾,亦可致气机郁滞之

6、痞满。 实痞日久,可由实转虚,正气日渐消耗,损伤脾胃,或素体脾胃虚弱,而致中焦运化无力; 湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴,阴津伤则胃失濡养,和降失司而成虚痞。因痞满常与脾虚不 运、升降无力有关,脾胃虚弱,易招致病邪内侵,形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外,痞 满日久不愈,气血运行不畅,脉络瘀滞,血络损伤,可见吐血、黑便,亦可产生胃痛或积 聚、噎膈等变证。,2019/4/25,中医内科学,总之,痞满的基本病位在胃,与肝、脾的关系密切。中焦气机不利,脾胃升降失职为导 致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端,实即实邪内阻(食积、痰湿、外邪、气滞 等),虚为脾胃虚弱(气虚或阴虚),虚实夹杂则两者兼而有之

7、。因邪实多与中虚不运,升降 无力有关,而中焦转运无力,最易招致病邪的内阻。,2019/4/25,中医内科学,诊查要点,2019/4/25,中医内科学,1临床以胃脘痞塞,满闷不舒为主症,并有按之柔软,压之不痛,望无胀形的特点。 2发病缓慢,时轻时重,反复发作,病程漫长。 3多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。,2019/4/25,中医内科学,二、病证鉴别 1痞满与胃痛 两者病位同在胃脘部,且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主,胃痞以满闷不适为患,可累及胸膈;胃痛病势多急,压之可痛,而胃痞起病较缓,压无痛感,两者差别显著。,2019/4/25,中医内科学,2痞满与鼓胀 两者均为自觉腹部胀满的病证,但鼓

8、胀以腹部胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主症;胃痞则以自觉满闷不舒,外无胀形为特征;鼓胀发于大腹,胃痞则在胃脘;鼓胀按之腹皮绷急,胃痞却按之柔软。如证治汇补痞满曰: “痞与胀满不同,胀满则内胀而外亦有形,痞满则内觉满塞而外无形迹。”,2019/4/25,中医内科学,3痞满与胸痹 胸痹是胸中痞塞不通,而致胸膺内外疼痛之证,以胸闷、胸痛、短气为主症,偶兼脘腹不舒。如金匮要略胸痹心痛短气病脉证治云:“胸痹气急胀满,胸背痛,短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症,多兼饮食纳运无力之症,偶有胸膈不适,并无胸痛等表现 4痞满与结胸 两者病位皆在脘部,然结胸以心下至小腹硬满而痛,拒按为特征;痞满则在心下胃脘,,

9、2019/4/25,中医内科学,以满而不痛,手可按压,触之无形为特点。,2019/4/25,中医内科学,相关检查,电子胃镜或纤维胃镜可诊断慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等,病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生,X线钡餐检查也可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等,胃肠动力检测(如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等)可协助诊断胃动力障碍、紊乱等,幽门螺旋杆菌(HP)相关检测可查是否为HP感染,B超、CT检查可鉴别肝胆疾病及腹水等。,2019/4/25,中医内科学,辨证论治,2019/4/25,中医内科学,一、辨证要点 应首辨虚实。外邪所犯,食滞内停,痰湿中阻,湿热内蕴,气机失调等所成

10、之痞皆为有邪,有邪即为实痞;脾胃气虚,无力运化,或胃阴不足,失于濡养所致之痞,则属虚痞。痞满能食,食后尤甚,饥时可缓,伴便秘,舌苔厚腻,脉实有力者为实痞;饥饱均满,食少纳呆,大便清利,脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵,得热则减,口淡不渴,或渴不欲饮,舌淡苔白,脉沉迟或沉涩者属寒;而痞满势急,口渴喜冷,舌红苔黄,脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。,2019/4/25,中医内科学,二、治疗原则 痞满的基本病机是中焦气机不利,脾胃升降失宜。所以,治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治,实者泻之,虚者补之,虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃,补中益气,或养阴益胃。祛邪

11、则视具体证候,分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。,2019/4/25,中医内科学,三、证治分类 (一)实痞 1饮食内停证 脘腹痞闷而胀,进食尤甚,拒按,嗳腐吞酸,恶食呕吐,或大便不调,矢气频作,味臭如败卵,舌苔厚腻,脉滑。 证机概要:饮食停滞,胃腑失和,气机壅塞。 治法:消食和胃,行气消痞。 代表方:保和丸加减。 常用药:山楂、神曲、莱菔子消食导滞,行气除胀;半夏、陈皮和胃化湿,行气消痞;茯苓健脾渗湿,和中止泻;连翘清热散结。,2019/4/25,中医内科学,2痰湿中阻证 脘腹痞塞不舒,胸膈满闷,头晕目眩,身重困倦,呕恶纳呆,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚腻,脉沉滑。 证机概要

12、:痰浊阻滞,脾失健运,气机不和。 治法:除湿化痰,理气和中。 代表方:二陈平胃汤加减。 常用药:制半夏、苍术、藿香燥湿化痰;陈皮、厚朴理气消胀;茯苓、甘草健脾和胃。,2019/4/25,中医内科学,3湿热阻胃证 脘腹痞闷,或嘈杂不舒,恶心呕吐,口干不欲饮,口苦,纳少,舌红苔黄腻,脉滑数。 证机概要:湿热内蕴,困阻脾胃,气机不利。 治法:清热化湿,和胃消痞。 代表方:泻心汤合连朴饮加减。 常用药:大黄泻热散痞,和胃开结;黄连、黄芩苦降泻热和阳;厚朴理气祛湿;石菖蒲芳香化湿,醒脾开胃;半夏和胃燥湿;芦根清热和胃,止呕除烦;栀子、豆豉清热除烦。,2019/4/25,中医内科学,4肝胃不和证 脘腹痞闷

13、,胸胁胀满,心烦易怒,善太息,呕恶嗳气,或吐苦水,大便不爽,舌质淡红,苔薄白,脉弦。 证机概要:肝气犯胃,胃气郁滞。 治法:疏肝解郁,和胃消痞。 代表方:越鞠丸合枳术丸加减。 常用药:香附、川芎疏肝散结,行气活血;苍术、神曲燥湿健脾,消食化滞;栀子泻火解郁;枳实行气消痞;白术健脾益胃;荷叶升养胃气。,2019/4/25,中医内科学,(二)虚痞 1脾胃虚弱证 脘腹满闷,时轻时重,喜温喜按,纳呆便溏,神疲乏力,少气懒言,语声低微,舌质淡,苔薄白,脉细弱。 证机概要:脾胃虚弱,健运失职,升降失司。 治法:补气健脾,升清降浊。,2019/4/25,中医内科学,代表方:补中益气汤加减。 常用药:黄芪、党

14、参、白术、炙甘草益气健脾,鼓舞脾胃清阳之气;升麻、柴胡协同升举清阳;当归养血和营以助脾;陈皮理气消痞 2胃阴不足证 脘腹痞闷,嘈杂,饥不欲食,恶心嗳气,口燥咽干,大便秘结,舌红少苔,脉细数。 证机概要:胃阴亏虚,胃失濡养,和降失司。 治法:养阴益胃,调中消痞。 代表方:益胃汤加减。 常用药:生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃;香橼疏肝理脾,消除心腹痞满。,2019/4/25,中医内科学,预防调护,2019/4/25,中医内科学,1患者应节制饮食,勿暴饮暴食,同时饮食宜清淡,忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。 2注意精神调摄,保持乐观开朗,心情舒畅。 3慎起居,适寒温,防六淫,注意腹部保暖。 4适当参加体育锻炼,增强体质。,2019/4/25,中医内科学,结 语,2019/4/25,中医内科学,痞满是临床上常见的病证,以胃脘痞塞,满闷不痛,按之软而无物,外无胀形为主要表现。发于胃脘,责之肝脾,形成原因有食、气、痰、湿、热、虚等方面,病理改变为中焦气 机不利,脾胃升降失常。初病多为实证,久病不愈则耗气伤阴而为虚证,但临床上常表现为本虚标实,虚实寒热夹杂之证。临证治疗以调和脾胃,行气消痞为基本法则,遵照“虚者补之,实者泻之”的原则,祛邪扶正,平调寒热。尽管本病病情迁延反复,但只要坚持治疗,注意饮食、情志的调摄以及体育锻炼,一般预后较好。,2019/4/25,中医内科学,

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