三高与心脑血管疾病

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1、,血脂：血浆中的胆固醇、甘油三酯和其他类脂如磷脂等的总称。 高密度脂蛋白胆固醇（好胆固醇） (HDL) 低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）（LDL) 正常人：总胆固醇 1.04mmol/L 低密度脂蛋白 3.12mmol/L,超载 = LDL过高 刹车失灵 = 内皮受损 疲劳驾驶 = 炎症反应 路面结冰 = 斑块活跃,导致心脑血管事件,危险因素 不可变：年龄、性别、家族史 可变：糖尿病、高血压、冠心病、抽烟、生活不规律、缺乏运动、肥胖,导致心脑血管事件,低危人群:有0-1个危险因素的 中危人群:2个及以上危险因素的 高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血压+三个危险因素 极高危人群：急性冠脉综合

2、征、介入治疗、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病,中国血脂指南2007指出：高危患者应强化治疗,JACC 2008;51(15):1512-1524 ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：,其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003.,4S: LDL-C 的下降对冠脉事件和 总死亡的作用,-25,-35,8,-42 ,-30 ,-34,-45,-4

3、0,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,病例:4,444 (81% men, 19% women) 年龄: 35-70 yr TC平均基线: 261 mg/dL LDL-C平均基线: 188 mg/dL 研究期限: 5 yr 治疗:舒降之20-40 mg/day,TC,LDL-C,HDL-C,Nonfatal MI/CHD death,CHD death,All-cause mortality,%+,*,LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3,调脂药物发展简史,烟酸, 1955 胆酸螫合剂, 1961 贝特类, 1967 他汀类 (HMG-C

4、oA 还原酶抑制剂), 1987 胆固醇吸收抑制剂 (依折麦布), 2002,HPS研究：辛伐他汀40mg全面 针对各主要血脂参数,LDL-C 下降达 -48% *1,HDL-C 上升达 +13%2,3,TG 下降达 -32%4,每10人中9人达到LDL-C 目标水平#,* 在心脏保护研究中的4-6周的随机分组前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降达48% 或更多 # 基于随机抽样数量据显示，服用舒降之40mg治疗4个月时，每10人中9人可达到LDL-C目标水平3mmol/L,1 Heart protection study collaborative group, Lancet 200

5、2; 360:7-22 2 Data on file,MSD 3 Crouse JR etal , Am J cardil 1999;83:1476-1477 4 Stein EA et al, Am J Cardiol 1998;82:311-316,行之有据，超越达标，直击事件,防止CHD急性转化 防止不稳定斑块破裂 目标是减少事件,类型、人群、剂量、时间、安全性,不只是降LDL-C药物 多效性预防事件 作用与剂量相关,冠心病管理的本质,他汀治疗的价值,梳理循证 指导实践,慢性稳定型冠心病他汀管理,长期服用,2006年ESC稳定性心绞痛防治指南强调： （鉴于他汀存在多效性）对稳定性心绞痛治

6、疗推荐，不只依据胆固醇水平，更要依据患者心血管危险程度,所有冠心病患者都应使用他汀治疗 高危冠心病患者（心血管死亡风险2%/年）推荐大剂量他汀治疗,依从性差是达标率低的重要原因,大约50%接受他汀治疗的患者6个月后仍坚持应用他汀，而1年后下降到 30%40% 既使在极高危险组，也只有不到50%的患者接受了降脂治疗。 中国冠心病患者他汀的平均服用时间只有4个月,中国人群的血脂达标情况 2004至2006年 N: 2094 同药服用2月 不足50%,LDL-C达标率%,LDL-C160mg/dl,LDL-C130mg/dl,LDL-C100mg/dl,LDL-C80mg/dl,91%,77%,49

7、%,38%,50%,N=2094,0,20,40,60,80,100,所有患者,极高危,高危,中危,低危,国外对依从性差的原因分析显示：,1.医生的因素：部分医生高估了常规饮食干预对患者血脂的作用；部分医生未经过系统的培训，对血脂治疗的目标值，长期坚持治疗的意义不清楚。 2.患者的因素：部分患者忘记服用药物。部分患者认为自己的病情未严重到需要服药。更多的患者惧怕他汀带来肌痛、肌无力、肝功能异常等不良反应。,20余年的临床研究、长达5.4年的4S研究 及其10年延长研究证明辛伐他汀的安全性良好：,Strandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lan

8、cet 1994;344:1383-9.,辛伐他汀20-40mg 总体耐受性良好,羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA）还原酶抑制剂,辛伐他汀 Simvastatin 【注意事项】（1）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率 30ml/min）应慎用，起始剂量应为一日5mg，并密切监测。 （2）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。 （3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。 （4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。 【药物相互作用】本药为细胞色素P450 3A4酶系统的底物，应

9、注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。 （1）与其他在治疗剂量下对细胞色素P450 3A4有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。 （2）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。,超载 = LDL过高 刹车失灵 = 内皮受损 疲劳驾驶 = 炎症反应 路面结冰 = 斑块活跃,阿斯匹林,阿斯匹林的作用和用途 剂量和服用

10、方法 应该服用阿斯匹林的人群 不应该服用阿斯匹林的人群,导致心脑血管事件,低危人群:有0-1个危险因素的 中危人群:2个及以上危险因素的 高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血压或者高血脂+三个危险因素 极高危人群：急性冠脉综合征、介入治疗、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病,糖尿病的分型,型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus，IDDM，胰岛素依赖型）。胰岛素分泌绝对不足所致，需外源性胰岛素治疗，口服降糖药无效。 多为胰岛细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起。胰岛细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。多见于青少年。,糖尿病的分型,型糖尿病（non-insuli

11、n-dependent diabetes mellitus，NIDDM，非胰岛素依赖型）占95，胰岛素分泌相对不足，可用口服降糖药或胰岛素治疗。,口服降糖药 传统,一.磺酰脲类 格列本脲 glibenclamide 格列吡嗪（ glipizide） 格列美脲 (glimepiride),二.非磺酰脲类 瑞格列奈 (epaglinide) 那格列奈(nateglinide),三.双胍类 二甲双胍 (metformin ),四.-葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖（acarbose ）,五.胰岛素增效剂 噻唑烷二酮类 罗格列酮（rosiglitazone） 吡格列酮（pioglitazone）,口服降糖药

12、的适应症及降糖特点,磺酰脲类：胰岛功能尚存的非胰岛素依赖性糖尿病人，尤其适用于非肥胖患者，降糖作用显著，易造成低血糖。 双胍类：主要用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖者、单用饮食控制无效者，对正常人无降糖作用。 -糖苷酶抑制药：适用于肥胖者或以餐后血糖升高为主的病人，为餐后血糖调节剂。,口服降糖药的不良反应,促胰岛素分泌药：可导致体重增加和低血糖，特别是对于老年患者和肝肾功能不全者。 双胍类：可引起胃肠道不适，有诱发乳酸酸中毒的危险，故禁用于有肾功能不全、肝病、败血性休克或接受大手术的患者。 -糖苷酶抑制药：胃肠道不良反应。由于碳水化合物在肠道滞留和酵解产气，因而有腹胀、嗳气、肛门排气增多，甚

13、至有腹泻，多数情况下不影响治疗。但溃疡病、肠道炎症患者不宜使用。,口服降糖药 按降糖时间分类,不同类型, 合理用药,糖尿病并发其他疾病的选药,若患者合并高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑双胍类药物、糖苷酶抑制剂；,若存在胃肠道疾病， 最好不要使用双胍类药物和糖苷酶抑制剂；,若患者有肝病、水肿或心力衰竭等， 应慎用噻唑烷二酮类药物；,若合并较严重的心、肝、肾、肺等全身疾病，最好只使用胰岛素治疗；,合并心脑血管病者， 可选用格列吡嗪、 或格列美脲等磺脲类药物。,降压药分类,利尿剂-氢氯噻嗪,每片25mg 注意：严格掌握剂量 切忌超量服用（高糖、高脂、高尿酸） CCB-硝苯地平、硝苯地平控释片

14、注意：每日早晨服一片,降压药分类,ACEI-卡托普利、依那普利 注意：干咳、血肌酐、呼吸困难（血管神经性水肿） ARB-缬沙坦 注意：每日服用一至两次 B受体阻断剂-比索洛尔 注意：支气管哮喘、心动过缓、体位性低血压,高血压治疗原则,平稳降压 长效制剂 联合用药 从小剂量开始服用,改善生活方式,合理膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 心理平衡,患者，女，70岁，高胆固醇血症，hp 辛伐他汀 20mgx30/20mg qd 克拉霉素 0.25x60 /0.5 bid 阿莫西林 0.5x28/0.5 bid 奥美拉唑 20mgx14/20mg bid,患者， 男， 70岁， 高尿酸血症， 高血压。 別嘌醇 100mgx100片/0.1 tid 缬沙坦 80mgx35片/80mg qd 氢氯噻嗪 25mgx20/25mg qd,