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1、中枢神经系统感染 Infections of Central Nervous System,Department of Neurology BUPH,2010-4-16,2,2006年8月山西运城,7月13日首例报告 8月15日，感染人数65，死亡19人 新的流行特点：老年 mosquitofocus,2010-4-16,3,Overview of Infections of CNS,病原体 causative organism Bacteria Virus Fungus Spirochaete Parasite 感染途径 route of infection 血行播散 邻近病灶的浸润 沿周围
2、神经蔓延,2010-4-16,4,Types of Infections of CNS,脑炎Encephalitis : virus Herpes virus 疱疹病毒 Herpes simplex virus, HSV，单纯疱疹病毒 Varicell zoster virus, VZV，水痘-带状疱疹病毒 Cytomegalovirus, CMV，巨细胞病毒 Epstein-Barr virus, EBV，EB病毒 Enterovirus 肠道病毒 Measles virus 麻疹病毒 脑膜炎Meningitis Tubercle bacillus结核杆菌 Diplococcus intra
3、cellularis脑膜炎双球菌 脑膜脑炎meningoencephalitis,2010-4-16,5,本节讲解内容,病毒：单纯疱疹病毒性脑炎 细菌：结核性脑膜炎 寄生虫：脑囊虫病 艾滋病相关性神经系统损害 朊蛋白病,2010-4-16,6,病毒性脑炎（Viral Encephalitis）,100余种病毒 分流行性和散在性 患病率3.57.4/10万，全世界每年约有1030万病毒性脑炎病例 引起脑炎的新病毒：尼巴病毒 从前不引起脑炎的病毒：登革热病毒 病毒性脑炎将是21世纪世界性的严重传染病,中国CNS感染年会国家CDC 梁国栋,2010-4-16,7,单 纯 疱 疹 病 毒 脑 炎 He
4、rpes Simplex Virus Encephalitis,2010-4-16,8,定义 (Definition),单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex virus encephalitis, HSE）是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的脑部炎症 1940年，脑炎病人脑中分离确定HSV 引起脑组织出血性坏死，又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎 Cordry A型包涵体，急性包涵体脑炎,2010-4-16,9,流行病学 (Epidemics),常见，占已知病毒性脑炎的20%68% 散发性，见于世界各地 发病无季节性 任何年龄均有发病 无性别差异 48/10万，患病率为10/10万,2010
5、-4-16,10,病因和发病机制 (Etiology),单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV） 为其致病原 嗜神经的DNA病毒(neurotropic virus) ，20面体、立体对称的核衣壳 ，一层无定形的蛋白质，类脂质的囊膜 ，囊膜表面有8种不同的糖蛋白，150200nm 两个抗原亚型，1型和2型 ，90%95%的HSE是由HSV-1型引起,2010-4-16,11,2010-4-16,12,2010-4-16,13,HSV-1,呼吸道或唾液接触传染 儿童或青春期初次感染，无临床症状或表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病 三叉N各分支 轴索 三叉神经半月节 潜伏 免疫
6、功能低下 ，再激活（reactivation) ，复制增殖，口唇疱疹 70%的HSE起因于内源性病毒的活化，可能是通过嗅神经、三叉神经的分布于颅前窝和颅中窝的硬脑膜支侵入脑组织，损害额叶眶部、颞叶皮质和边缘系统,2010-4-16,14,2010-4-16,15,2010-4-16,16,支持证据,50%的人群在15岁以前体内存在HSV-1抗体 50%的HSE发生在20岁以后 提示HSE是由于HSV的内源性再活化而发生，而并非原发感染(primary infection),2010-4-16,17,HSV-2,潜伏在骶神经节，沿N进入阴道黏膜 6%15%的HSE由HSV-2型引起，主要见于新生
7、儿，分娩时阴道分泌物与胎儿接触 HSV-2原发感染常见于青年人，通过性接触传播，引起成年人的无菌性脑膜炎,2010-4-16,18,HSV与神经细胞的相互作用 (Interaction of HSV and Neurocytes),附着于周围神经轴膜 ，脱失外壳 ，核酸进入神经原细胞核内 ，在细胞内复制、增殖，最终导致神经细胞死亡 Vmw65是HSV-1转移激活蛋白（病毒外壳的主要成分之一 ），对病毒进入神经组织过程有促进作用，病毒携带给细胞核Vmw65的量决定感染的后果,2010-4-16,19,病理学表现 (Pathology),脑组织水肿、软化、出血性坏死 ，颞叶、边缘系统和额叶最明显，
8、亦可波及枕叶、下丘脑、脑桥与延髓 大脑皮质的坏死常不完全，以皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，可继发颞叶钩回疝致死,2010-4-16,20,镜下表现 (Microscopic Appearance),神经细胞广泛的变性和坏死，小胶质细胞增生 血管壁变性、坏死，脑膜和血管周围有大量淋巴细胞浸润形成套袖状 神经细胞和胶质细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A包涵体），电镜下可见包涵体内有HSV的DNA颗粒和抗原,2010-4-16,21,2010-4-16,22,正中为大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体,2010-4-16,23,临 床 表 现 Clinical Manifestatio
9、n,2010-4-16,24,一般表现(General Appearance),任何年龄均可患病，高峰在530岁和50岁以上 四季均可发病 原发感染的潜伏期为221天，平均6天 前驱症状：上呼吸道感染、发热、头痛、肌痛、乏力、嗜睡、腹痛、腹泻等,2010-4-16,25,全身表现,多急性起病，少数亚急性、慢性或复发 约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移性区疱疹史 发热可达4041 并有头痛、乏力等,2010-4-16,26,精神症状 (Psychic Symptoms),发生率69%85%，多为人格改变，行为异常，反应迟钝、注意力涣散、言语减少、烦躁不安、智能障碍 部分病人可因精神行为异常
10、为首发或唯一症状而就诊于精神科,2010-4-16,27,神经症状,失语、偏瘫、痫性发作、共济失调、凝视障碍、外展神经麻痹、脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑损害表现 意识障碍，甚至昏迷 重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡,2010-4-16,28,辅 助 检 查,2010-4-16,29,腰椎穿刺(Lumbar Puncture),压力高，白细胞数轻度或中度增高，50-500个，最多达1000106/L，LC为主，Protein轻度升高，糖和氯化物正常，较多RBC或CSF黄变提示出血性坏死性脑炎；5%15%早期可完全正常 ELISA，双份血清和CSF做HSV-1抗
11、体的动态测定，发现CSF抗体有升高趋势，滴度达1：80以上，血与CSF抗体比40，或CFS抗体有4倍以上升高者有助于HSE的诊断 PCR可检测CSF中HSV-DNA,早期快速诊断,2010-4-16,30,EEG (Electroencephalogram),弥漫性高幅慢波 可见局灶性异常，多见于单侧或双侧颞、额叶，早期即可出现慢波节律 随着病情进展，以颞叶为中心的周期性同步放电（23Hz）最具诊断价值,2010-4-16,31,影像学检查,头颅CT (Cranial Computed Tomography) 可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，若其中出现点状高密度提示
12、有出血性坏死，严重者可有脑室受压、中线移位等占位效应 早期MRI (Magnetic Resonance Imaging) T2加权像可见颞叶中、下部，向上延伸岛叶及额叶底面有周边清晰的高密度区 MRI优于CT，尤其可发现早期病灶,2010-4-16,32,2010-4-16,33,2010-4-16,34,2010-4-16,35,2010-4-16,36,2010-4-16,37,脑组织活检(Brain Biopsy),神经细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A型）或电镜下发现HSV病毒颗粒可以确诊 用脑组织标本作PCR、原位杂交等检查病毒核酸或进行病毒分离与培养,2010-4-16,38
13、,诊 断 Diagnosis,2010-4-16,39,临床诊断依据,口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹 发热、明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统定位体征 CFS红、白细胞数增多（WBC5），糖和氯化物正常 脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 头颅CT或MRI颞叶局灶性出血性脑软化灶 特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断,2010-4-16,40,确定诊断尚需如下检查,CFS中发现HSV抗原或抗体 脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸 CFS的PCR检测发现该病毒DNA 脑组织或CFS标本HSV分离、培养和鉴定 PCR
14、检查CFS中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎,2010-4-16,41,鉴 别 诊 断 Differential Diagnosis,2010-4-16,42,其他病毒脑炎 (Other Viral Encephalitis),带状疱疹病毒脑炎 少见，主要侵犯感觉性脊神经和脑神经的神经节，变态反应性脑病，病变相对轻，预后好，带疱史及病毒学检查可资鉴别 肠道病毒脑炎 多引起脑膜炎，夏秋季多，流行或散发，病初有胃肠道症状，病毒分离或PCR等检查帮助诊断 巨细胞病毒性脑炎 临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期使用免疫抑制剂者，病史及病毒学检查易于鉴别 急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗后急性发病
15、,2010-4-16,43,其他中枢神经系统疾病 (Other Diseases of CNS),化脓性脑膜炎 全身感染症状重，CSF中WBC明显增高，细菌涂片或培养可发现致病菌，抗生素治疗有效 脑肿瘤 病程长，CT有增强效应 急性脱髓鞘脑病 病变主要在白质，癫痫少，影像学显示皮质下白质多发低密度灶，多在脑室周围，免疫抑制剂有效，病毒学检查阴性,2010-4-16,44,其他中枢神经系统疾病 (Other Diseases of CNS),感染中毒性脑病 急性细菌感染早期或高峰期，机体对细菌毒素过敏反应发生脑水肿，多见于败血症、肺炎、菌痢、白喉、百日咳和伤寒等。210岁儿童常见，原发病与脑部症
16、状同时发生，高热、头痛、呕吐、烦躁、瞻望、惊厥、昏迷和脑膜刺激征，偶见轻偏瘫和四肢瘫。脑脊液压力增高，细胞数不多，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。12个月脑症状消失，不遗留后遗症 Reye综合征 主要病变为脑水肿和肝脂肪变性。17天呼吸道感染，突然出现呕吐、淡漠、瞻望、嗜睡或昏迷、去大脑强直等，无黄疸，早期肝不大。脑脊液压力增高，细胞数正常；血清氨、转氨酶增高，凝血酶原时间延长。超声检查提示诊断，多于发病后一周内恢复,2010-4-16,45,治 疗 Treatment,2010-4-16,46,抗病毒药物,阿昔洛韦（Acyclovir）：鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。成人常用剂量为30mg/kg/日，分3次静脉滴注，连用1421天，若病情较重可延长治疗时间或再治疗一个疗程 更昔洛韦（Ganciclovir）：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25100倍，具有更广谱的抗HSV作用和更低的副作用。用量是510mg/kg/日，静脉滴注，疗程1014天 膦甲酸钠：合成药物，180mg/kg/日，分3次
