中枢神经系统感染临床诊断及其治疗

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1、1,内容提要,CNS病毒性感染,CNS细菌性感染,CNS真菌及寄生虫感染,概述,其它感染,CNS感染,2,一、概述,各种生物性病原体引起脑或/和脊髓实质或/和膜急慢性炎症性疾病。,全身感染中毒症状；脑实质损害 (出现意识障碍、运动障碍、精神症状、认知功能损害及癫痫)；脑膜损害出现脑膜刺激症状；颅高压症状。,脑炎、脑膜炎、脑脓肿、感染性动脉瘤、髓鞘脱失、脑水肿、肉芽肿和囊肿等。,定义,病理损害,临床表现,诊断方法,1、CSF外观及压力、常规生化、细胞学、病原菌及免疫学检查；2、PCR是检测病原菌的只有方法；3、CSF培养；4、EEG；5、影像学检查。,3,邻近器官直接扩散,血液源性侵入,CNS感

2、染的侵入途径,神经干逆行感染,4,中枢神经感染的分类,按受累部位：脑和/或脊膜炎；脑炎；脑膜脑炎；脑脊髓炎,目前尚无统一分类标准，多采用ICD-10分类方法,按病原体：病毒性；细菌性；真菌性；寄生虫性等(ICD-10),按病理特点：包涵体性；出血性；坏死性和脱髓鞘性等,按起病及病程：急性；亚急性和慢性等,按流行情况：流行性及散发性,5,研究现状与挑战（1）,2008年9月10-13日法国巴黎会议“神经系统感染性疾病发病机制与世界性影响”现状与挑战（1）,6,Infectious diseases of the nervous system:Pathogenesis and worldwide

3、impact. Paris, France 10-13 September 2008,焦点问题： tuberculosis meningitis and cerebral malaria HIV-associated neurocognitive disorders Human African Trypanosomiasis (HAT) Mycobacterium leprae many deadly cases of rabies still occur in Africa, India and China。,7,1981-2006年神经系统感染因子回顾,8,二、病毒性感染,9,（一）概念,

4、是指由各种病毒感染引起脑或/和脊髓的实质或/和膜炎症性病变。,10,常见CNS感染的病毒种类,DNA病毒 疱疹科病毒 乳多空病毒-PMLE 痘病毒 腺病毒-某些肠道病毒 细小病毒组,RNA病毒 无包膜病毒: 小RNA肠道病毒 披膜病毒： 正粘病毒-感冒病毒 副粘病毒-麻疹病毒、 腮腺炎病毒 虫媒病毒-黄病毒等 风疹病毒 逆转录病毒-HIV/ RNA oncovirus 沙粒病毒及弹病毒,慢病毒 寻常性病毒：SSPE PRP、PMLE、SDL 非寻常因子感染： 朊蛋白病 疑似病毒感染 边缘叶脑炎、 Rasmussen脑炎 其它：HIV感染,11,（二）疱疹科病毒分类(1),-HV,属于立即早期型

5、; 常见的嗜神经病毒 特点：繁殖周期极短、迅速破坏宿主细胞、潜伏于感觉神经节；包括HSV-I；HSV-II；VSV等。,-HV,属于早期型 特点：只侵犯人类器官；繁殖周期长；有形成巨细胞的特性；潜伏于分泌腺、网状内皮组织及肾脏 包括：CMV,-HV,属于晚期型 特点：感染某些靶细胞；常潜伏于淋巴样组织，可在体外淋巴母细胞中复制 包括：EBV,根据病毒复制的基因表达特性分、三型,12,人疱疹科病毒分类(2),13,疱疹科病毒CNS感染,（1）单纯疱疹病毒herpes simplex virus HSV：是一种嗜神经病毒，感染CNS后常侵犯大脑额叶颞叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死。称为单纯疱疹病

6、毒性脑炎herpes simplex encephalitis HSE，又称包涵体脑炎。 流行病学：国外统计为0.4-1/10万；国内约占病脑的20%-68%；占全部脑炎的5%-20%。 病因及发病机制：90%为HSV-感染，HSV-感染只占6%-15%；HSV的核心为双链线状DNA，其包膜为典型类脂双层膜，膜的糖蛋白具有独特抗原性，决定病毒株的特异性。,14,HSV-侵犯CNS的机制,免疫力降低 ,口咽部原发感染,HSV侵犯CNS的机制（1）,原发感染,15,HSV-侵犯CNS的机制,分娩,生殖器粘膜 原发感染,HSV侵犯CNS的机制（2）,16,HSE的临床联系,17,临床表现（1）,急性

7、或亚急性起病 发生于任何年龄、性别无差异 可能出现的症状： 前驱症状：上感、发热、头痛、肌痛、乏力 患者疱疹，尤其是口唇 发热：约90的病例，可达4041，退热药效果差，也有不发热者（10） 以局灶性脑炎为特征： 局灶性神经系统损害（1/3病例有偏瘫）、涉及颞叶的局灶性痫性发作 、头痛、行为改变 、人格改变、发热、意识障碍（意识模糊）,18,临床表现（2）,可能出现的症状： 精神症状：达7085，表现为人格改变、缄默、懒散、不主动进食、烦躁、记忆力减退、行为异常、幻觉、妄想 意识障碍：定向力障碍、严重者昏迷 抽搐：多种形式 偏瘫 高颅压，甚至脑疝 锥体外系症状 脑膜刺激征、脑干炎,19,【辅助

8、检查】,血常规：WBC、中性粒细胞，ESR CSF：压力；2/3患者细胞数，一般为50150 106/L，可达1000106/L，以淋巴细胞为主，有时可见中性粒细胞增多；少数可有红细胞，离心可见黄变；蛋白含量多数；糖和氯化物多数正常，少数 EEG：弥漫性高幅慢波，或局灶性异常 头MRI:额颞叶损害最常见。,20,其它疱疹科病毒CNS感染,（2）带状疱疹病毒性脑炎：临床较少见。常见于老年患者，见于1支眼部及感染后逆神经播散至脑。前者一般症状重，死亡率高。临床以呈节段分布的水泡样皮疹+神经根痛+脑损害，少数并发节段性脊髓炎和脑血管炎为特点。 （3）巨细胞病毒性脑炎：发生于免疫功能缺陷的人群，成人常

9、表现为弥漫性脑功能损害，有的出现偏瘫及癫痫发作。而视网膜损害具有特异性。 （4）Epstein-Barr EBV病毒感染: 即传染性单核细胞增多症。是EBV自然状态下只感染人的B淋巴细胞后潜伏，常见于青少年，发病后可见发热头痛，全身淋巴器官肿大非典型淋巴细胞增多，马RBC异嗜性抗体及轻度一过性肝炎。 （5）Mollaret脑膜炎：一般认为是与病毒感染有关，多种文献研究发现其与HSV病毒潜伏于三叉神经半月节或脊神经节中反复感染复发有关。,21,5、细小病毒感染,细小病毒家族包括：猫瘟病毒、犬细小病毒、阿留申群岛水貂病病毒、猪细小病毒、腺病毒以及细小病毒B19等。病毒属于带衣壳的DNA病毒。寄生在

10、RBC中造成急慢性感染症状。 细小病毒B19感染引起的常见疾病是第十五病（Fifth disease），表现为双颊部掌掴样皮疹、关节炎、一过性肝炎以及中枢神经系统累及。 CNS累及表现为：无菌性脑膜炎、脑炎而出现丰富的神经系统症状。,22,（三）RNA病毒感染,23,1、肠道病毒感染,肠道病毒71感染：属于小RNA肠道病毒，结构类似于Cox A16病毒。主要累及手足口臀四部位的皮疹，并且皮疹具有“四不”特征。是目前手足口病最常见的致病病毒。但少数病人出现CNS累及，导致无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹和菱脑膜脑炎。并且可以出现肌阵挛、震颤和共济失调。 注：引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯

11、萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。,24,Neurologic Complications in Children with Enterovirus 71 Infection (N Engl J Med 1999;341:936-42.),25,EV71病毒感染CNS累及表现为菱脑膜脑炎,26,2、正粘病毒-流感病毒,流感病毒：属于正粘病毒，呈球形，自外而内可分为包膜、基质蛋白以及核心三部分。根据其包膜上两种非常重要的糖蛋白-血凝素和神经氨酸酶命

12、名为HnNn。根据核蛋白分为甲乙丙型；其中香港流感病毒为H3N2甲型，而目前流行的高致病型禽流感病毒为H5N1。 流感病毒感染后CNS累及主要表现为感染中毒性脑病，一般死亡率很高。,27,近百年流感病毒流行情况,28,流行性感冒病毒与禽流感病毒,29,3、风疹病毒,披膜病毒科，是限于人类的病毒。电镜下多呈球形，直径5070nm的核心，风疹病毒的抗原结构相当稳定，现知只有一种抗原型。风疹病毒可在胎盘或胎儿体内生存增殖，产生长期，多系统的慢性进行性感染。 CNS累及表现为：进行性风疹性全脑炎，是少见的风疹病毒感染后致死性疾病。一般于感染4-14年才出现症状，发病年龄多在10-14岁。表现为进行性智

13、能减退、行为异常、锥体束及锥体外系症状，最后发展至完全性痴呆和痉挛状态。,30,4、虫媒病毒感染,以蚊和蜱为主要传播媒介； 人畜共患，具有潜在流行危险； 病原体为节肢动物源性病毒； 流行特征具有区域性，但目前随着经济全球化，人员流动性加大，疾病扩散的区域性被弱化。,31,虫媒病毒脑炎及地理分布：中国常见乙脑和蜱传脑炎,32,黄病毒感染及地理分布,33,黄病毒脑炎的流行病学,34,流行性乙型脑炎,国际上称为日本乙型脑炎，我国统一称为流行性乙型脑炎。是乙脑病毒引起的CNS急性传染病，简称乙脑。俗称大脑炎。 流行病学：温带见于7-9月份，热带常年发病；儿童最多，但随着疫苗接种的普及，儿童患者明显下降

14、而老年患者发病率增高。大部分为隐性感染，少数发病，日本统计为500:1。 临床表现：以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭和脑膜刺激征等。分四期：初热期、极期、恢复期和后遗症期；按病情可分四型：轻型、普通型、重型和爆发型。常遗留帕金森综合症。 病因学诊断：急性期特异性血清IgM抗体+;CSF及脑组织在部分死亡患者可以分离出病毒。,35,流行性乙型脑炎病原学及临床联系,36,三种黄病毒脑炎基底节损害的区别,37,蜱传脑炎森林脑炎,在我国东北及西北原始森林地区，多在5-7月春雨季节发病，又称为伐木者脑炎。 病原体是虫媒病毒B组蜱传脑炎病毒复合群的一型，啮齿动物与蜱均可为病毒宿主，全沟硬蜱是其传播媒介。

15、本病常为隐性感染，发病率约20/10万，感染后累及CNS，病变涉及大脑、脑干及上颈髓的广泛炎性病变，感染后期表现为增殖性病变。 临床表现：高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍伴颈部、肩胛部及上肢近端弛缓性瘫痪。延髓累及迅速出现呼吸衰竭。病死率高达20-25%。20-30岁年轻男性常见。,38,5、逆转录病毒RNA oncovirus and HIV,HTLV-：热带痉挛性截瘫,HTLV-：慢性T淋巴细胞白血病 和淋巴瘤,HTLV-：淋巴瘤相关病毒,RNA oncovirus即RNA致肿瘤病毒人类嗜T淋巴细胞病毒 （HTLV）,HIV感染慢病毒,39,热带痉挛性截瘫-tropical spas

16、tic paraparesis TSP,是HTLV-感染导致慢性进行性自身免疫疾病，又称为HTLV相关性脊髓病(HTLV-associated myelopathy HAM)。因TSP与HAM是同一疾病，故统一命名为HAM/TSP。 由于HTLV-是RNA病毒，具有嗜T淋巴细胞及神经组织的双重特性，性接触是其主要的传播途径，另外母婴传播、输血及恶劣的居住环境也是其传播的重要条件。 本病发病机制不清，目前认为可能是HTLV-直接侵袭神经组织，或HTLV-感染后改变其自身抗原性在神经组织引起免疫反应。 临床特点：隐袭性起病、多于中年发病、进行性加重而无缓解复发，出现痉挛性截瘫或轻截瘫伴括约肌障碍。感觉异常可以逐渐缓解。 诊断：CSF淋巴细胞增多、CSF检测出新碟呤、血和CSF抗HTLV-抗体效价升高、CSF寡克隆带+、皮质激素有效等。,40,（四）慢病毒感染,常见慢病毒感染分类,寻常性病毒,非寻常因子,疑似病毒,HIV 感染,包括RNA及DNA病毒感