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1、内伤发热,1、熟悉内伤发热的证候特征。 2、理解和熟悉内伤发热的发生与脏腑功能失调、气血阴阳亏虚的关系。 3、掌握内伤发热的诊断及鉴别诊断。 4、掌握内伤发热的治疗原则及各主要证候的辨证论治。 5、了解内伤发热的预后及调护。,目的要求,概述,一、定义: 以内伤为病因,由于脏腑功能失调,气血阴阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病证。 内伤发热的提出,主要是为了区分外感发热。,概述,二、发热的基本概念 临床发热诊断标准:口温:37.3;腋温:37.0;肛温:37.6;或昼夜体温波动1。 临床分类标准:临床上将发热分为低热(腋温37.0 38)、中等度热(38.1 39)、高热(39.1 41)和
2、超高热(41)。 慢性低热:体温升高在37.5 38(口温)并排除生理性原因,持续2周以上者。 热型分类: 稽留热,驰张热,消耗热,间歇热,不规则热,概述,二、沿革: 1内经详于“阴虚则内热” 素问至真要大论“诸寒之而热者,取之阴” ,“壮水之主以制阳光”。 对气虚发热也有所论及: 素问调经论“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中”奠定了甘温除大热的理论基础。 2金匮要略血痹虚劳病脉证治“虚劳里急手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。” 开甘温除热之先声。,沿革,3太平圣惠方对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。“阴气偏少,阳气暴胜,则热乘于心,故烦热也。”柴胡散、地骨
3、皮散。 4脾胃论祥于气虚发热,其治疗“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳,甘寒以泻其火。”并创造了甘温除热的代表方补中益气汤。,沿革,5清秦景明症因脉治内伤发热最先提出“内伤发热”这一病名,且将其分为:气分发热、血分发热。 (明.龚廷贤寿世保元妇科专著) 6证治汇补发热将外感之外的发热分为十一类,较为详尽。,沿革,7医林改错、血证论对瘀血发热的论述渐趋完善。,概述,三、范围 凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。 或初有感受外邪,久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热,亦可按内伤发热辨治。 西医:功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。,感染性发热(59%
4、): 细菌、病毒、真菌 结核、艾滋病 FUO 肿瘤(占第2位):血液系统,实体瘤 血液病:溶贫,出血性疾病,骨髓坏死 非感染性发热 风湿病:SLE, RA, still, DM/PM, SS 内分泌疾病:甲状腺疾病,下丘脑综合 征,更年期综合征 功能性低热:感染后低热,术后低热, 神经功能性低热,不明原因发热(FUO)的病因分类,病因病机,病因: 内伤:包括情志、饮食、劳倦、禀赋、久病、外伤出血等 病机: 脏腑功能失调,气血阴阳亏虚,病因病机,1、肝气郁结:气郁化火 实 2、瘀血阻遏:气血壅遏而发热 壅结阻遏 3、内湿停滞:脾胃受损,运化失司, 而发热 水湿蕴积化热 4、中气不足:脾胃受损,中
5、气下陷, 阴火内生 虚 5、血虚失荣:阴血不足、不能敛阳, 阳气亢旺 阴阳失衡 6、阴精亏损:水不制火 而发热 7、阳气衰惫:火不归原,虚阳外浮 注意虚实兼挟证型,诊断,1、特点:起病缓、病程长、反复发热。 2、热型:多为低热(T38.0) ,少数高热(T39.1) ,或仅自觉发热而体温不高。 3、恶寒:不恶寒,或仅怯冷,加衣被可减。 4、伴随症:可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象,及气、血、阴、阳亏虚症状。 5、病因:情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史。 6、辅助检查:病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理学、影像等。,鉴别诊断,辨证论治,一、辨证要点: 1、辨虚实: 病因、症状、
6、脉象 实:气郁、血瘀、湿郁 虚:气、血、阴、阳亏虚 2、辨轻重 病程长,热势亢盛,持续发热,反复发作、久治不愈、胃气衰败、正气虚甚、兼夹其他病证重,辨证论治,二、治疗原则: 解郁 实火宜泻 活血 适当配伍清热 除湿 益气 虚火宜补 养血 适当配清退虚热 滋阴 温阳 慎用 发散:伤津耗气 苦寒:败脾胃、伤阴化燥,分证论治,一、气郁发热 (一)辩证依据 1、主症:低热或午后潮热,热势随情绪波动而起伏 2、兼症:精神抑郁不欢、喜太息,或烦躁易怒,胸胁胀满而痛,咽干口苦;或纳食不香,大便干结;或月经不调、乳房发胀 3、舌象:舌红或边红、苔黄或苔少 4、脉象:脉弦数或弦细数,气郁发热,(二)辩证分析 情
7、志所伤,肝气郁结,气郁化火发热,随情绪波动而起伏,烦躁易怒,咽干口苦,大便干结; 肝失疏泄,气机郁滞精神抑郁不欢,胸协胀痛,月经不调,痛经,乳房胀痛; 肝郁化火,日久伤津舌红或边红、苔黄或苔少,脉弦数或弦细数。,气郁发热,(三)治法:疏肝理气、清肝泻热 (四)方药:丹栀逍遥散 丹皮、栀子清肝泻热 白术、茯苓、甘草培补脾土 当归、白芍养血、柔肝 柴胡、薄荷疏肝解热,气郁发热,(五)临床应用 胸胁疼痛加郁金、香附、青皮:行气解郁 热甚、舌红、便秘去白术、如黄芩、龙胆草: 清肝泻火 持续低热加地骨皮、白薇:增强退热 月经不调加泽兰、益母草:活血调经,二、瘀血发热,(一)辨证依据 1、主症:午后或夜间
8、发热,或自觉身体局部发热 2、兼症:口干咽燥,但不多饮;躯干或肢体有固定痛处或肿块;肌肤甲错、面色萎黄或晦暗 3、舌象:舌质暗,或青紫、瘀点、瘀斑 4、脉象:脉弦或涩,瘀血发热,(二)辩证分析: 瘀血阻滞,气血壅遏全身或局部发热,有固定痛处或肿块; 血分属阴午后或夜间发热; 瘀血阻滞,津不上承口干咽燥不欲饮; 瘀阻脉络,肌肤失养肌肤甲错、面色萎黄或晦暗; 瘀血内结舌质暗,或青紫、瘀点、瘀斑,脉弦或涩。,瘀血发热,(三)治则:活血化瘀 (四)方药:血府逐瘀汤 桃仁、红花、牛膝活血祛瘀 当归、川芎、赤芍、熟地养血活血 柴胡、枳壳、桔梗理气行气 甘草调和诸药,瘀血发热,(四)临床应用 发热甚加丹皮、
9、秦艽、白薇:清热凉血 肿体肿痛加丹参、郁金、玄胡、三七:活血散瘀,三、湿阻发热,(一)辨证依据 1、主症:低热、午后明显,热难速已,或身热不扬 2、兼症:胸闷脘痞、全身困重,头痛如裹,纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟,口苦厌油,身目发黄。 3、舌象:舌红,舌苔白腻或黄腻 4、脉象:脉濡或濡数,湿阻发热,(二)辩证分析: 湿邪内生,蕴而化热发热; 湿为阴邪,旺于阴分午后发热明显; 湿性粘滞热难速已,身热不扬; 湿碍清阳,气机不畅全身困重,头痛如裹; 湿阻中焦胸闷脘痞,纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶; 湿热下注大便不爽或便溏; 湿遏少阳,枢机不利寒热如疟,口苦厌油,身目发黄; 湿郁
10、化热舌红,舌苔白腻或黄腻,脉濡或濡数。,湿阻发热,(二)治法:芳化宣畅,除湿清热 (三)方药:三仁汤 杏仁宣肺降气,开上焦 蔻仁(白豆蔻)芳香化湿,和畅中焦 苡仁健脾渗湿,疏导下焦 法夏、厚朴理气燥湿 滑石、通草、淡竹叶利湿清热,导下焦,湿阻发热,(四)临床应用 呕恶加竹茹、霍香、陈皮:和胃降逆; 胸闷脘痞加郁金、苍术、佩兰:芳香化湿; 热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数加菌陈、黄芩:清利湿热; 也可改用甘露消毒丹; 寒热如疟,口苦厌油,身目发黄合用茵陈蒿汤:清解少阳,四、气虚发热,(一)辨证依据 1、主症:热势或低或高,常在劳累后发作或加剧 2、兼症:精神倦怠,头晕乏力,气短懒言、胸脘痞闷,纳差,
11、便溏,自汗、易感冒 3、舌象:舌淡、苔薄白或白腻 4、脉象:脉弱,气虚发热,(二)辩证分析: 中气不足,阴火内生发热; 劳则气耗劳累后发作或加剧; 气虚下陷精神倦怠,头晕乏力,气短懒言; 中气不足,脾失健运胸脘痞闷,纳差,便溏; 气虚,卫外不固自汗、易感冒 气虚舌淡、苔薄白,脉弱; 若脾虚湿盛苔白腻。,气虚发热,(三)治法:健脾益气,甘温除热 (四)方药:补中益气汤 黄芪、党参、白术、甘草益气健脾,补中气之不足 当归养血活血 陈皮理气和胃 升麻、柴胡升阳举陷、透泄邪热,气虚发热,(五)临床运用 自汗多加牡蛎、浮小麦、糯稻根:固表敛汗 时冷、时热、汗出恶风加桂枝、白芍:调和营卫 胸闷、脘痞、苔白
12、腻加苍术、厚朴、茯苓:健脾燥湿 气虚夹瘀血加桃仁、红花、川芎、丹参:活血化瘀 气虚兼外感后余热未清加防风、荆芥、连翘:疏风解热 气虚兼气郁,情绪抑郁合逍遥散 气虚兼血虚合归脾汤:气血双补,五、血虚发热,(一)辨证依据 1、主症:发热,多为低热 2、兼症:面白少华,唇甲色淡,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,多梦健忘,或月经量少色淡,甚至闭经 3、舌象:舌淡,苔白 4、脉象:脉细或细弱,血虚发热,(二)辩证分析 血虚,阴不制阳发热,但热势多低; 血虚失荣面白少华,唇甲色淡,头晕眼花,身倦乏力; 血虚,心脾失养心悸不宁,多梦健忘; 血虚,冲任不充月经量少色淡,甚至闭经;,血虚发热,(三)治法:益气补血
13、 (四)方药:归脾汤 黄芪、党参、白术、云苓、甘草益气健脾 当归、龙眼肉补血、养血 酸枣仁、远志养心安神 木香理气化滞,血虚发热,(四)临床应用 常加熟地、枸杞、阿胶加强滋阴补血 发热甚者加银柴胡、白薇:清退虚热 心悸多梦健忘加柏子仁、夜交藤:安心神 冲任不足合四物汤:补血调经 腹胀纳呆去龙眼肉,加鸡内金、山楂、谷芽:消食导滞 活动性出血加三七粉、仙鹤草、茜草:止血,六、阴虚发热,(一)辨证依据 1、主症:午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热,热而不欲近衣 2、兼症:烦躁,盗汗,口干咽燥。 心阴虚:或心悸怔忡,失眠多梦。 肝阴虚:或眩晕,易惊,肌肉 动,胁肋疼痛。 胃阴虚:或口干不欲饮,不思饮食
14、,大便燥结,口舌生疮。 肺阴虚:或干咳痰少,声嘶,咳血,鼻燥咽干。 肾阴虚:或腰膝酸软,颧红,遗精,脱发。妇女月经量少而色暗红,甚至闭经。,阴虚发热,3、舌象: 舌体瘦小,舌质红,干燥少津或有裂纹,少苔或无苔 4、脉象:脉细数,阴虚发热,(二)辩证分析: 阴虚阳亢,虚火内生发热,热而不欲近衣; 阴虚内热,病在阴分午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热; 虚火上炎,逼津外泄烦躁,盗汗,口干咽燥。 或兼症各脏腑阴虚内热的相应症候。 阴虚内热舌质红,干燥少津或有裂纹,少苔或无苔,脉细数,阴虚发热,(三)治法:滋阴清热 (四)方药:清骨散 银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热 鳖甲滋阴清热 甘
15、草调和诸药,阴虚发热,(五)临床运用 盗汗去青蒿,加牡蛎、浮小麦、糯稻根:固表止汗 阴虚较甚加玄参、生地、制首乌:滋养阴精 气阴两虚,头晕气短乏力加太子参、麦冬、五味子:益气生津 心阴虚合加减复脉汤(生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草) 胃阴虚合益胃汤(沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖) 肝阴虚合一贯煎(生地、枸杞、当归、川楝、沙参、麦冬) 肾阴虚改用知柏地黄丸:滋养肝肾见长,清退虚热稍逊 失眠加酸枣仁、柏子仁、夜交藤 阴虚挟湿,身困重,大便不爽,台黄腻合四妙散 阴虚挟瘀,舌黯或瘀斑,脉涩合桃红四物汤,七、阳虚发热,(一)辨证依据 1、主症:自觉发热而体温不高,发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温 2、兼症: 面色觥白,头晕嗜卧,腰膝痠痛。或面色浮红,气短,呼吸气促,倦怠懒言,头晕心悸,大便稀薄 3、舌象:舌淡胖或有齿印,苔白润,或苔黑而润 4、脉象:脉沉细无力,或浮大无力,阳虚发热,(二)辩证分析 命门火衰,阴寒内盛,浮阳格拒于外,真寒假热自觉发热而体温不高,发热而欲近衣; 阳虚内寒形寒怯冷,四肢不温; 肾阳虚衰,失于温煦