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1、2019/4/25,合理用药,妊娠期合理用药 孕期用药不当，对孕妇、胎儿及新生儿产 生不良影响。 过去认为胎盘是天然屏障 60年代新药“反应停” “海豹肢畸形” 目前存在的问题 孕期患病不肯用药，延误病情 孕期患病需用药，药物选择不合理,2019/4/25,合理用药,一、妊娠期药代动力学特点 1. 吸收发生改变 1）胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物吸收峰值后推、偏低; 2）呕吐频繁者影响药物吸收。 2. 药物的分布 体液量平均增加8000ml, 药物分布容积增加。 3. 药物与蛋白结合： 妊娠期白蛋白减少，血中游离药物增加。,2019/4/25,合理用药,4. 药物的代谢 高雌激素使药物排除减
2、慢； 孕酮增多使苯妥因钠等药物羟化增快。 5. 药物的排泄 1）妊娠早中期：肾滤过率增加50%，排泄增加，药物半衰期缩短。 2）妊娠晚期仰卧位，肾血流量减少，药物排泄减慢。,2019/4/25,合理用药,二、药物在胎盘的转运 母体胎盘胎儿 1.转运部位 ：血管合体膜 合体滋养细胞基底层+绒毛间质+毛细血管内皮 药物转运与膜面积呈正相关，与厚度呈负相关。 随妊娠进展，面积增加，膜变薄，转运加快。,2019/4/25,合理用药,2019/4/25,合理用药,2.胎盘转运药物的方式 1）简单扩散:如CO2、O2、水、钠、钾等。 2）易化扩散:如葡萄糖等 3）主动转运:如氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等
3、。 4）胞饮作用:如蛋白质类、病毒、抗体等。 5）膜孔或细胞间隙：少见。分子量小于100可通过。,2019/4/25,合理用药,3.药物通过胎盘的影响因素 1）药物的脂溶性 2）药物分子的大小 3）药物的解离程度 4）与蛋白的结合力 5）胎盘血流量,2019/4/25,合理用药,三、胎儿的药代动力学特点 1. 药物在胎儿体内的吸收：胎盘。 2. 胎儿药物的分布：脑、肝较多。 3. 胎儿药物的代谢：肝；胎盘；肾上腺。 4. 胎儿药物排泄： 妊娠1114周开始胎儿肾有排泄功能，但肾小 球滤过率低，排泄延缓。 5. 胎儿药物治疗学,2019/4/25,合理用药,2019/4/25,合理用药,四、妊娠
4、期合理用药的问题 妊娠期 主要发育变化特征 30h 胚卵期:受精卵分裂 3d 精子与卵子融合:12-16个卵裂球构成桑椹胚 4d 桑椹胚发育为晚期胚囊 7d 胚囊开始着床:胚泡植入子宫内膜 2w 囊胚发育开始形成3个胚叶 3w 形成3胚层胚盘、神经系统、心血管系统开 始发育 4w 脑和呼吸系统开始发育、出现发育不全的心 脏,2019/4/25,合理用药,5w 心脏开始出现功能，有手足萌芽，开始形 成肾脏 6w 眼、软骨开始形成、心房室出现、肝脏开 始形成 7w 眼继续发育、耳朵、手指和舌头开始发育 9w 胚胎已具人形、头部可见眼、耳、鼻，形 成早期心脏并可以搏动、胎儿能活动、肾 开始分泌 12
5、w 肺形态具备、鄂完全融合、胰岛和直肠出 现、骨髓开始造血、外生殖器已经发育不 能分辨性别、肌肉已具有功能心脏分为四室,2019/4/25,合理用药,16w 体毛出现、皮肤汗腺和皮脂腺形成、十二 指肠和大肠固定、上颌窦发育、肺中出现 弹力纤维 20w 牙釉质和牙质开始沉积、大脑联合完成、 脊髓和髓鞘形成，鼻中隔完全形成 24w 开始有皮下脂肪、部分器官已发育好 -38w 脾脏典型结构形成、视网膜未曾完全形 成、晶状体的血管膜出现，眼睑分开、男 胎睾丸下降到阴囊,2019/4/25,合理用药,（一） 妊娠早期用药 1. 用药物与致畸的关系 1）主要发生在器官形成期（3-12周） 妊娠4个月以后，
6、胎儿绝大多数器官已形成， 药物致畸的敏感性降低。 2）对尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损。,2019/4/25,合理用药,3）神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。 4）有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。,2019/4/25,合理用药,2. 药物致畸性的评定 经临床实践证明有致畸作用的药物 ： 1）乙醇：早孕期日用量超过2g/kg，先天畸形发生率增加2-3倍 2）抗肿瘤药物：白消安、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等。 3）抗生素：青霉胺、四环素、氯霉素等。 4）性甾体激素：
7、如乙烯雌酚、氯米芬等。 5）其他：丙戊酸钠、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类 (如华法林)。,2019/4/25,合理用药,2019/4/25,合理用药,3. 药物对胎儿危害的分类标准 美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实 践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、 B、C、D、X五类。 1）A类（最安全）：动物实验和临床观察未 见对胎儿有损害。 如青霉素钠。,2019/4/25,合理用药,2）B类（相对安全）：动物实验显示对胎仔有 危害，但临床研究未能证实或无临床验证资 料。多种临床常用药属此类。 如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。 3）C类（相对危险）：仅在动物实验证实对胎
8、 仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究 资料证实。 如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。,2019/4/25,合理用药,4）D类（危险）：临床有资料表明对胎儿有 危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替 药物，权衡利弊后再应用。 如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。 5）X类（高度危险）：证实对胎儿有危害，禁用 选药原则： 有A不选B类，X绝对禁选；选AB不选CD， 无药替代才选CD.,2019/4/25,合理用药,（二）中晚期妊娠用药问题：牙、神经系统 （三）妊娠期用药原则 1. 单药有效的避免联合用药 2. 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药； 3. 小剂量有效的避免用
9、大剂量。 4. 早孕期间避免使用C类、D类药物。 5. 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,2019/4/25,合理用药,五、妊娠期常用药物 （一）抗感染药物 1. 抗生素 大部分抗生素属A或B类,危害小，可安全应用。 下列抗生素不宜用： 1) 链霉素、庆大霉素和卡那霉素-听神经损伤； 2)氯霉素-灰婴综合症； 3)四环素-乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓； 4)磺胺类-核黄疸。,2019/4/25,合理用药,2.抗真菌药 1)应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。 2) 灰黄霉素-连体双胎，禁用； 3) 酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指 征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁
10、，增加 新生儿核黄疸的机率。,2019/4/25,合理用药,3.抗寄生虫病药 1)替硝唑、甲硝唑有争议：动物致畸，临床未 证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。 2)奎宁致畸，禁用； 3)氯喹抗疟作用利大于弊。 4. 抗病毒药: C类药物多，尚待探索,2019/4/25,合理用药,2019/4/25,合理用药,（二）强心和抗心律失常药 大多数安全。 1. 洋地黄能通过胎盘，未见有对胎儿不良影 响的报道。 2. 近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼 丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心 律失常，并取得疗效。,2019/4/25,合理用药,（三）抗高血压药 1. 普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今
11、无致的 报道；阿替洛尔、美托洛尔尚缺资料。 2. 卡托普利在动物中有杀胚作用，孕期应用有 致畸或致胎儿生长迟缓作用，不用。 不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普 利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药 物，必要时孕期可慎用。,2019/4/25,合理用药,3. 硝苯地平及肼屈嗪属C类药物，孕期慎用。 4. 中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等 列为C类药，孕期慎用。 5. 噻嗪类为D类，不用。,2019/4/25,合理用药,（四）抗惊厥药 1.常用的水合氯醛，未发现不良作用。 2. 适量应用硫酸镁治疗妊高症：严格控制剂量，20-25g/日。 3. 临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时 要
12、权衡利弊： 1）实验室及临床资料均证明，长期用药可致 畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制 作用。 2）另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。,2019/4/25,合理用药,（五）平喘药 1. 拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属B类药。 2. 氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类药。 3. 急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。,2019/4/25,合理用药,（六）降血糖药 1. 胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率 由60下降至3。 胰岛素为B类药,安全性大,不能通过胎盘，动物 试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。 2.
13、 甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使 新生儿黄疸加重，均属D类药，禁用。 第二代磺酰脲类口服降血糖药缺乏临床资料， 禁用。,2019/4/25,合理用药,（七）止吐药 早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶而短期 应用危害不大，但要选择用药。 D类药禁用；C类药如氯丙嗪、异丙嗪等应 慎用；可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。 （八)肾上腺皮质激素 孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙； 地塞米松被列为C类。,2019/4/25,合理用药,（九）性激素类药 1. 妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因 可引起男婴女性化，女婴男性化。 2. 孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴 道腺癌、透明细胞癌的发生。
14、3. 习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用 天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间 使用。,2019/4/25,合理用药,六、分娩期临床用药 （一）产程中镇痛药、麻醉药的应用 哌替啶，肌注50-100mg，用药后2-3h达峰， 镇痛持续4h。 （二）子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用 1. 子宫收缩药： 麦角碱：宫体、宫颈强直收缩，胎儿娩出前禁用 缩宫素：宫体收缩，宫颈松弛,2019/4/25,合理用药,2. 子宫收缩抑制药 1)沙丁胺醇：抑制宫缩，改善胎盘血循环，延 缓早产。对糖代谢有影响；轻度1受体兴 奋，合并心脏病、糖尿病、甲亢者禁用。 2)硫酸镁 控制剂量 （三）防治子痫抽搐药物 首选硫
15、酸镁,2019/4/25,合理用药,七、哺乳期临床合理用药 母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母 婴感情；相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿 吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。 药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两 方面因素有关: 1. 药物分布到乳汁中的数量； 2. 新生儿能从母乳中摄人药物的量。,2019/4/25,合理用药,哺乳期临床合理用药: 新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的 能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛 酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代 谢、消除能力低，易致药物中毒。,2019/4/25,合理用药,哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲 状腺药及喹诺酮类；应用甲硝唑及放射性药 物时，应暂停哺乳。 哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应 证，适时适量应用。,2019/4/25,合理用药,
