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1、焦作市公共卫生服务 高血压患者健康管理,焦作市疾病预防控制中心 王兴龙 (E-mail:jzwxL),由于社会经济发展和人们生活水平的提高及生活方式的改变，高血压已成为我国常见的多发病之一，也是最常见的心、脑、肾血管病危险因素。长期高血压状态可导致患者严重的血管、神经、眼底、心脏、脑、肾等器官功能障碍，致死致残率逐渐增加，不仅严重危害广大人民的健康，也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。 在新的医改政策中，高血压患者健康管理已经列入基本公共卫生服务内容之一，由政策出资购买。,一、目标 1、加强农村、社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高健康意识，控制行为危险因素。 2、早期发
2、现高血压患者，提高早诊早治率。 3、加强农村、社区高血压患者的随访管理，提高规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，识别高血压高危人群，减少或延缓并发症的发生。 4、加强高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善农村、社区高血压管理的模式。,二、基本原则 1、政府主导原则。在各级政府及主管部门的主导下，依靠基层医疗卫生机构开展工作，努力提高广大群众自我保健意识及高血压防治技能，提高居民生活质量。 2、市场竞争原则。符合准入条件的社区卫生服务中心（站）、乡卫生院（村卫生所）参与高血压患者管理服务工作。形成竞争和退出机制。 3、绩效优先原则。绩效评价结果是提
3、供方获得服务报酬的前提和基础，是购买方（政府）支付报酬的依据，从而鼓励提供方提供优质、高效的服务。 4、需方评价原则。在对服务提供者进行绩效评价时，注重对接受健康管理的高血压患者及家属的服务满意度和预期效果等的评价,二、组织运行,1、组织结构 县、区卫生局成立高血压防治管理工作领导小组，对高血压防治工作负总责，并负责向上级有关部门报告工作进度和成效。领导小组下设办公室，负责贯彻落实工作领导小组的决策和部署，具体组织实施高血压患者健康管理服务工作。办公室下设执行工作组、绩效评价工作组和财务管理工作组。,城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院成立高血压患者健康管理服务领导小组，负责辖区高血压患者健康管理
4、工作的领导。明确责任科室及有关责任人员，负责高血压患者健康管理工作的具体组织及实施，并成立技术指导组、绩效评价组等有关组织。,2、运行模式 实行城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院总负责制。 （1）城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院直接对县、区卫生局负责，在辖区内组织实施高血压患者健康管理服务工作，确定工作模式、工作流程、考核方法、奖罚方式等。实行公平竞争和服务机构退出机制。 （2）县、区卫生局对社区中心和乡镇卫生院高血压患者健康管理的绩效评价，兼顾社区中心、乡镇卫生院对辖区服务站、村卫生所级的考核，并将汇总结果报县卫生局。,三、服务内容,（一）服务对象 高血压患者以及高危人群。 全人群高血压患病率
5、18.8%。焦作市2010年人口普查总人口3410952人，估计我市高血压患者达641258人。,（二）服务内容 1.高血压筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。 （3）对第一次发现血压超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。 （4）对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。,2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。 （1）测
6、量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况。,（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 （3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。 （4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （7）对血压控制
7、满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。,（8）对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周时随访。 （9）对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。 （10）对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,3.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），
8、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。,（三）服务流程（1、高血压筛查流程图）,（四）服务要求 1.高血压患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 3.基层医疗卫生机构要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，掌握辖区高血压的患病情况。 4.加强宣传防治，告知服务内容，使更多患者和居民
9、愿意接受服务。 5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。,（五）考核指标及解释 1、高血压患者登记率=年内已登记高血压人数/年内辖区内高血压患者估计数100%。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标，也可以参照全人群患病率18.8%）。 2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者规范管理的人数/年内管理（登记）高血压患者人数100%。 3、管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数100%。,4、高血压防治知识知晓率 =被调查者中了解高血压防治知识的人数/抽样调查总人数100
10、%。 5、管理人群满意率 =管理的高血压患者中感到满意的人数/年内管理高血压患者总人数100%。 6、转出率 =符合转出条件且转出的患者数/符合转出条件患者总数100%。 7、年度培训村医次数。查看培训方案、记录、试卷及现场照片。 8、年度巡回检查指导。查看督导记录，抽查2-3个村，核实情况。 9、基本药物使用率=基本药物使用品种数/药物使用品种总数100%。统计使用的药物品种总数和基本药物目录内药物使用的品种数。,（六）高血压高危人群 、吸烟、肥胖者也易患高血压。 、长期饮酒者高血压的患病率升高，而且与饮酒量呈正比。 、父母患高血压则其子女患高血压的概率明显高于父母血压正常者。 、从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者易患高血压。 、食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）的人比食用不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）的人易患高血压。 、食盐摄入多的人容易患高血压，是大家多听说的,高钠摄入可使血压升高而低钠摄入可降压。而高钙和高钾饮食可降低高血压的发病率。,（六）相关表格解读,
