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1、水、电解质代谢和 酸碱平衡失调,Imbalance of water and electrolytes and Disorders of acid-Base Balance,第一节 概述,一、体液的含量 各种组织和器官含水多少不一,体液量随年龄、性别、胖瘦而异。 1.体液总量: 成年男性占60 成年女性占55 儿童占65%70%,婴儿占75%,新生儿占80%,2.体液分布: 细胞内液:男性占40%,女性占35% 体液 血浆:5% 细胞外液:均为20% 功能性 组织间液:15% 无功能性 (第三间隙液),二、体液平衡的调节 主要是神经内分泌系统作用与肾脏、调节尿量、尿钠、尿钾及尿酸,从而维持体液
2、的正常渗透压及血容量。,三、酸碱平衡的维持 正常人体液略偏碱性pH为7.40.05 缓冲系统能迅速调节 呼吸系统调节量大 肾脏起着根本调节作用 (一)缓冲系统 人体共有9对,其中HCO3-和H2CO3是重要的一对。 正常血浆NaHCO3 24 mmol/L, H2CO3 l.2 mmol/L ,只要二者的比值为20:1,则pH为7.4。,(二)肺的调节 通过CO2的排出,调节Pa CO2 。 (三)肾的调节 1.H-Na 交换 2.分泌NH3H+结合成NH4排出 3.K+-Na+交换 4.尿液酸化而排出H+,第二节 体液代谢的失调,一、水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系密切,临床上缺水和缺钠常同时
3、存在,但因两者缺乏的程度不同可分为三型。 (一)高渗性脱水 又称原发脱水,缺水多于缺钠,血清钠150 mmol/L,细胞内脱水明显。,(二)低渗性脱水 又称继发性脱水,缺水小于缺钠,血清钠135 mmol/L,细胞内水肿明显。,(三)等渗性脱水 又称急性脱水,水钠丢失大致相等,血清钠在正常范围内,细胞内外液均减少,以细胞外液减少为主。,二、体内钾的异常 (一)低钾血症 血清钾3.5 mmol/L,临床多见。 1.病因 (1)长期禁食 (2)肾排K+过多 (3)补液中少K+或无K+ ,高渗糖水使K+ 进入细胞内,2.临床表现 (1)乏力,腱反射减弱或消失,重者软瘫或呼吸肌麻痹。 (2)胃肠功能障
4、碍(腹胀、肠麻痹,口苦、恶心、呕吐)。 (3)心脏改变(传导节律异常)。 (4)脑功能障碍:神情淡漠,定向力丧失,重者昏迷。 (5)低血钾常合并碱中毒。 (6)低血钾可被严重的缺水缺钠症状掩盖,直至纠正水钠失调后方表现出来。,3.治疗 (1)祛除病因 (2)补钾 口服; 静滴:注意以下几点 a.不能静推; b.浓度40 ml/L补钾。,(二)高钾血症 血清钾5.5 mmol/L。 1.病因 (1)输入钾盐过快、过量、过浓 (2)细胞内钾大量释放 (3)肾功能减退,2.临床表现 (1)肌肉乏力,感觉异常,神志淡漠 (2)心脏应激性下降,心跳缓慢,心律不齐 (3)心电图改变 3.治疗 (1)治疗原
5、发疾病 (2)迅速降低血钾浓度,第三节 酸碱平衡的失调,细胞外液中pH的改变始发于NaHCO3下降或升高,称为代酸和代碱中毒。而原发于H2CO3升高或降低则称呼酸或呼碱。PH在7.357.45时为代偿,若7.45为失代偿。,代酸 代碱 pH HCO3 - pH HCO3 - 减少 增多 NaHCO3 H2CO3 增多 减少 呼酸 呼碱 pH PaCO2 pH PaCO2,一、代谢性酸中毒 (一)病因 1.丧失HCO3- 2.体液中加入HCl使HCO3下降 3.体内有机酸形成过多 4.肾功不全:不能排H+,(二)临床表现 1.轻者被原发病变掩盖 2.呼吸加深加快 3.面部潮红,心率加快,血压偏低
6、,神志不清,甚至昏迷 4.对称性肌张力下降,腱反射减弱或消失 5.常有严重缺水和心律不齐,休克 6.少尿、无尿,尿呈酸性,(三)诊断 1.病史和体征 2.血气分析可以明确诊断:CO2CP下降,pH下降 3.测血Na+、K + 、Cl -有助于判断病情,(四)治疗 1.首先治疗原发疾病 2.HCO3 - 10 mmol/L的病人应立即用液体及碱剂治疗 3.常用药物 (1)乳酸钠 (2)碳酸氢钠,二、代谢性碱中毒 (一)病因 1.酸性胃液丢失过多 2.低钾血症 3.碱性物质摄入过多 (二)临床表现 典型者有呼吸浅慢,或有神经精神症状,(三)诊断 1.病史和体征 2.血气分析可以明确诊断:CO2CP
7、升高,pH上升 3.尿呈碱性 (四)治疗 1.治疗病因 2.补充等参盐水和KCl,三、呼吸性酸中毒 (一)病因 1.肺换气功能不足 2.肺部本身的疾患 3.呼吸道梗阻 (二)临床表现 呼吸困难,胸闷气促,发绀,(三)诊断 1.病史和体征 2.血气分析可以明确诊断:pH7.35,PCO2升高 (四)治疗 治疗原发疾病和改善肺通气功能,四、呼吸性碱中毒 (一)病因 1.高热、创伤、感染 2.人工呼吸机使用不当 3.某些中枢神经系统疾病 (二)临床表现 呼吸不规则,由深快转为浅慢;反应迟钝,手足麻木,肌肉震颤,手足抽搐。,(三)诊断 1.病史和体征; 2.血气分析可以明确诊断:pH7.45,PCO2
8、下降。 (四)治疗 积极治疗原发病,必要时吸入含5%CO2的氧气。,第四节 外科补液,对于体液和酸碱平衡的治疗,除针对原发疾病治疗外,常须通过补液矫正。 一、补液量 已经丧失量(失衡量) 昨日额外丧失量 日需量,(一)补充已经丧失量 1.估计法:根据其临床表现推断其脱水类型及脱水程度,其脱水程度可分为轻度(2%)、中度(4%)和重度(6%),粗率估计应补充多少液体及电解质(已经丧失量)。 例如: 1例轻度低渗性脱水病人,体重60 kg,估计已经丧失量:轻度0.5 g/kg、60 kg丧失30 g NaCl,约为3 300 ml 生理盐水。 第1天补一半,第2天再补剩余的一半。,2.计算法: 例
9、如 高渗性脱水:根据测得血钠的浓度来计算: 补水量(ml)血钠测得值(mmol/L)血钠正常值(mmol/L)体重(kg)4(女3,男4,婴5) 用5糖水或0.45盐水补充。 所需水分宜在2天内补给,当天先补给水量的一半,余下的一半在次日补给。,(二)补充昨日额外丧失量 1.呕吐、腹泻、胃肠减压:用生理盐水等量补充。 2.发热、出汗失液:体温每升高1 ,应补糖水35 ml/kg体重,体温上升到40 ,每日需多补6001 000 ml。 3.气管切开病人:每天随呼吸蒸发的水分比正常人多23倍,相当于8001 200 ml,可用5糖水补充。,(三)补充日需量 1.成人 2 0002 500 ml
10、2.儿童 110 kg体重补充100 ml/kg 1120 kg体重补充50 ml/kg 2130 kg体重补充20 ml/kg,二、补液的顺序和速度 (一)顺序 先扩容,后纠酸,再补充电解质。即先盐后糖,先晶后胶,尿畅补钾。 1.首先恢复有效血容量,以增加肾血流量,尿量增多后机体能自行调节水电解质与酸碱平衡。 2.恢复和维持血浆的渗透压 高渗补5%糖水 低渗补高渗(等渗)液 等渗补等渗液,必要时输入胶体液,3.纠正酸中毒:循环改善后,仍有代谢性酸中毒,应适当使用碱性药物。 4. 尿量40 ml/h补钾;有手足抽搐者静脉输入10%葡萄糖酸钙1020 ml,必要时加用10% MgSO4 10 ml。 (二)速度 1.对休克及大面积烧伤者,补液初期速度应快,以后根据情况调整。 2.重要器官功能不全者补液速度宜慢。,3.补K+速度宜慢(40 ml/h者应补钾。 三、安全输液的监护指标 1.中心静脉压 2.观察颈静脉的充盈程度 3.尿量 4.肺部罗音,下肢水肿,