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1、水、电解质代谢和 酸碱平衡失调,Imbalance of water and electrolytes and Disorders of acid-Base Balance,第一节 概述,一、体液的含量 各种组织和器官含水多少不一，体液量随年龄、性别、胖瘦而异。 1.体液总量： 成年男性占60 成年女性占55 儿童占65%70%，婴儿占75%，新生儿占80%,2.体液分布： 细胞内液：男性占40%，女性占35% 体液 血浆：5% 细胞外液：均为20% 功能性 组织间液：15% 无功能性 （第三间隙液）,二、体液平衡的调节 主要是神经内分泌系统作用与肾脏、调节尿量、尿钠、尿钾及尿酸，从而维持体液
2、的正常渗透压及血容量。,三、酸碱平衡的维持 正常人体液略偏碱性pH为7.40.05 缓冲系统能迅速调节 呼吸系统调节量大 肾脏起着根本调节作用 （一）缓冲系统 人体共有9对，其中HCO3-和H2CO3是重要的一对。 正常血浆NaHCO3 24 mmol/L， H2CO3 l.2 mmol/L ，只要二者的比值为20：1，则pH为7.4。,（二）肺的调节 通过CO2的排出，调节Pa CO2 。 （三）肾的调节 1.H-Na 交换 2.分泌NH3H+结合成NH4排出 3.K+-Na+交换 4.尿液酸化而排出H+,第二节 体液代谢的失调,一、水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系密切，临床上缺水和缺钠常同时
3、存在，但因两者缺乏的程度不同可分为三型。 （一）高渗性脱水 又称原发脱水，缺水多于缺钠，血清钠150 mmol/L，细胞内脱水明显。,（二）低渗性脱水 又称继发性脱水，缺水小于缺钠，血清钠135 mmol/L，细胞内水肿明显。,（三）等渗性脱水 又称急性脱水，水钠丢失大致相等，血清钠在正常范围内，细胞内外液均减少，以细胞外液减少为主。,二、体内钾的异常 （一）低钾血症 血清钾3.5 mmol/L，临床多见。 1.病因 （1）长期禁食 （2）肾排K+过多 （3）补液中少K+或无K+ ，高渗糖水使K+ 进入细胞内,2.临床表现 （1）乏力，腱反射减弱或消失，重者软瘫或呼吸肌麻痹。 （2）胃肠功能障
4、碍（腹胀、肠麻痹，口苦、恶心、呕吐）。 （3）心脏改变（传导节律异常）。 （4）脑功能障碍：神情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。 （5）低血钾常合并碱中毒。 （6）低血钾可被严重的缺水缺钠症状掩盖，直至纠正水钠失调后方表现出来。,3.治疗 （1）祛除病因 （2）补钾 口服； 静滴：注意以下几点 a.不能静推； b.浓度40 ml/L补钾。,（二）高钾血症 血清钾5.5 mmol/L。 1.病因 （1）输入钾盐过快、过量、过浓 （2）细胞内钾大量释放 （3）肾功能减退,2.临床表现 （1）肌肉乏力，感觉异常，神志淡漠 （2）心脏应激性下降，心跳缓慢，心律不齐 （3）心电图改变 3.治疗 （1）治疗原
5、发疾病 （2）迅速降低血钾浓度,第三节 酸碱平衡的失调,细胞外液中pH的改变始发于NaHCO3下降或升高，称为代酸和代碱中毒。而原发于H2CO3升高或降低则称呼酸或呼碱。PH在7.357.45时为代偿，若7.45为失代偿。,代酸 代碱 pH HCO3 - pH HCO3 - 减少 增多 NaHCO3 H2CO3 增多 减少 呼酸 呼碱 pH PaCO2 pH PaCO2,一、代谢性酸中毒 （一）病因 1.丧失HCO3- 2.体液中加入HCl使HCO3下降 3.体内有机酸形成过多 4.肾功不全：不能排H+,（二）临床表现 1.轻者被原发病变掩盖 2.呼吸加深加快 3.面部潮红，心率加快，血压偏低
6、，神志不清，甚至昏迷 4.对称性肌张力下降，腱反射减弱或消失 5.常有严重缺水和心律不齐，休克 6.少尿、无尿，尿呈酸性,（三）诊断 1.病史和体征 2.血气分析可以明确诊断：CO2CP下降，pH下降 3.测血Na+、K + 、Cl -有助于判断病情,（四）治疗 1.首先治疗原发疾病 2.HCO3 - 10 mmol/L的病人应立即用液体及碱剂治疗 3.常用药物 （1）乳酸钠 （2）碳酸氢钠,二、代谢性碱中毒 （一）病因 1.酸性胃液丢失过多 2.低钾血症 3.碱性物质摄入过多 （二）临床表现 典型者有呼吸浅慢，或有神经精神症状,（三）诊断 1.病史和体征 2.血气分析可以明确诊断：CO2CP
7、升高，pH上升 3.尿呈碱性 （四）治疗 1.治疗病因 2.补充等参盐水和KCl,三、呼吸性酸中毒 （一）病因 1.肺换气功能不足 2.肺部本身的疾患 3.呼吸道梗阻 （二）临床表现 呼吸困难，胸闷气促，发绀,（三）诊断 1.病史和体征 2.血气分析可以明确诊断：pH7.35，PCO2升高 （四）治疗 治疗原发疾病和改善肺通气功能,四、呼吸性碱中毒 （一）病因 1.高热、创伤、感染 2.人工呼吸机使用不当 3.某些中枢神经系统疾病 （二）临床表现 呼吸不规则，由深快转为浅慢；反应迟钝，手足麻木，肌肉震颤，手足抽搐。,（三）诊断 1.病史和体征； 2.血气分析可以明确诊断：pH7.45，PCO2
8、下降。 （四）治疗 积极治疗原发病，必要时吸入含5%CO2的氧气。,第四节 外科补液,对于体液和酸碱平衡的治疗，除针对原发疾病治疗外，常须通过补液矫正。 一、补液量 已经丧失量（失衡量） 昨日额外丧失量 日需量,（一）补充已经丧失量 1.估计法：根据其临床表现推断其脱水类型及脱水程度，其脱水程度可分为轻度（2%）、中度（4%）和重度（6%），粗率估计应补充多少液体及电解质（已经丧失量）。 例如： 1例轻度低渗性脱水病人，体重60 kg，估计已经丧失量：轻度0.5 g/kg、60 kg丧失30 g NaCl,约为3 300 ml 生理盐水。 第1天补一半，第2天再补剩余的一半。,2.计算法： 例
9、如 高渗性脱水：根据测得血钠的浓度来计算： 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L）血钠正常值（mmol/L）体重（kg）4（女3，男4，婴5） 用5糖水或0.45盐水补充。 所需水分宜在2天内补给，当天先补给水量的一半,余下的一半在次日补给。,（二）补充昨日额外丧失量 1.呕吐、腹泻、胃肠减压：用生理盐水等量补充。 2.发热、出汗失液：体温每升高1 ，应补糖水35 ml/kg体重，体温上升到40 ，每日需多补6001 000 ml。 3.气管切开病人：每天随呼吸蒸发的水分比正常人多23倍，相当于8001 200 ml，可用5糖水补充。,（三）补充日需量 1.成人 2 0002 500 ml
10、2.儿童 110 kg体重补充100 ml/kg 1120 kg体重补充50 ml/kg 2130 kg体重补充20 ml/kg,二、补液的顺序和速度 （一）顺序 先扩容，后纠酸，再补充电解质。即先盐后糖，先晶后胶，尿畅补钾。 1.首先恢复有效血容量，以增加肾血流量，尿量增多后机体能自行调节水电解质与酸碱平衡。 2.恢复和维持血浆的渗透压 高渗补5%糖水 低渗补高渗（等渗）液 等渗补等渗液，必要时输入胶体液,3.纠正酸中毒：循环改善后，仍有代谢性酸中毒，应适当使用碱性药物。 4. 尿量40 ml/h补钾；有手足抽搐者静脉输入10%葡萄糖酸钙1020 ml，必要时加用10% MgSO4 10 ml。 （二）速度 1.对休克及大面积烧伤者，补液初期速度应快，以后根据情况调整。 2.重要器官功能不全者补液速度宜慢。,3.补K+速度宜慢（40 ml/h者应补钾。 三、安全输液的监护指标 1.中心静脉压 2.观察颈静脉的充盈程度 3.尿量 4.肺部罗音，下肢水肿,
