《慢性肾衰竭病人的护理一课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《慢性肾衰竭病人的护理一课件(44页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性肾衰竭病人的护理 Chronic Renal Failure (CRF),【教学要求】 了解:肾衰竭的病因、发病机制、病理。 熟悉:肾衰竭的护理评估、辅助检查。 掌握:肾衰竭的临床表现、处理要点、护理措施。 【本节重点】 急、慢性肾衰竭的临床表现、处理要点、护理措施。 【本节难点】 急、慢性肾衰竭的处理要点、护理措施。 【教学内容】 慢性肾衰竭病人的护理 1、疾病概要:慢性肾衰竭的病因、发病机制、临床表现 、诊断治疗要点。 2、护理要点:护理评估、护理诊断、预期目标、护理措 施、评价。,【病例】病人男,30 岁,近 2 年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近 2 个月全身皮肤瘙痒并
2、厌食、恶心。近 3天心悸、气急,不能平卧。病人情绪低落、悲观。体检T36.5,P100 次/分,R32次/分,BP160/95 mmHg,神志清楚,呼吸深大,面色苍白晦暗、轻度水肿,口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡,皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音。检查示:血红蛋白80g/L;血钙 1.95 mmol/L、血鳞 2.14mmol/L;BUN16mmol/L,Scr800mol/L,GFR8ml/min;血 PH7.28。尿化验检查:尿比重 1.009,尿蛋白(+) ,有颗粒管型;B 超示双肾缩小,初步诊断为:慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭(尿毒症期)。 【思考】 慢性肾小球肾炎与慢性肾衰竭有什么关系?为什
3、么慢性肾衰竭病人要做那么多检查?,本节主要内容,一、概 述,慢性肾衰竭CRF 各种原因致肾脏慢性进行性损害,使其不 能维持基本功能,临床以代谢产物和毒素 潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内 分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。,是各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归,终末期称为尿毒症。,肾功能不全分期,一、概 述,慢性肾衰竭分期 肾功能不全代偿期: 又称肾储备功能减退期。 Ccr 80ml / min;Scr 178umol / L; BUN 9mmol / L;无症状。,肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。,一、概 述,慢性肾衰竭分期 肾功能不全失代偿期: 又称氮质血症期。 Ccr
4、25-50ml / min;Scr 178umol / L; BUN 9mmol / L;出现临床症状。,肾功能进一步下降,出现消化道症状和贫血。,一、概 述,慢性肾衰竭分期 肾功能衰竭期: 又称尿毒症期。 Ccr 445umol / L; BUN 20mmol / L;症状明显。,肾功能极度下降,出现各系统症状。,Ccr 10ml / min 尿毒症终末期。,二、病因与发病机制,病因 原发性肾脏疾病: 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等, 继发性肾脏疾病: 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 梗阻性肾脏疾病: 尿路结石、前列腺肥大等。,二、病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序: 肾小球肾
5、炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。,国外常见病因顺序: 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。,二、病因与发病机制,发病机制 健存肾单位学说; 矫枉失衡学说; 肾小球高压和代偿性肥大学说; 肾小管高代谢学说; 血压增高和脂质代谢紊乱学说。,二、病因与发病机制,肾小球高滤过学说: 三高学说 高滤过肾小球滤过率增高 高灌注血浆流量增高 高压力毛细血管跨膜压增高 肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱-水、钠平衡失调: 失水-体液丢失时,易发生血容量不足 , 体位性低血压和残肾功能恶化 水过多-常表现为水钠潴留,致水肿、高血压和心力衰竭
6、,严重者出现肺水肿和脑水肿等,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱钾平衡失调: 高血钾:酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常,并可出现心脏骤停 低血钾:应用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱钙磷平衡失调 低钙:摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性VitD3合成障碍。 高钙:甲旁亢等 高磷:肾小管排磷减少 后果:肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒: 酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷 小管制造NH4+能力下降 特点:阴离子间隙增加,血HCO3-浓度下降 表现:呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力
7、、甚至昏迷、血压下降 酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一,三、临床表现,消化系统 早期食欲不振、恶心、呕吐, 后期口中有氨味,常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,三、临床表现,血液系统 EPO减少、铁摄入不足、 贫血(必有症状)失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。 出血倾向:血小板减少和聚集能力下降。 感染:WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。,肾病面容,三、临床表现,心血管系统-高血压: 钠水潴留(容量依赖性); 肾素活性增加(肾素依赖性); 肾分泌降压物质减少; 外周阻力增高。,左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。,三、临床表现,心血管系统-心力衰竭
8、: 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加; 贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF常见死亡原因之一。,三、临床表现,心血管系统-尿毒症性心包炎: 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性,Cap破裂所致。,三、临床表现,心血管系统-动脉粥样硬化: 高脂血症和高血压所致,尤多见于原发病为 糖尿病和高血压的患者。,CRF主要死亡原因之一。,三、临床表现,神经肌肉系统,“尿毒症不安腿”(周围神经异常) 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢。,尿毒症脑病(中枢神经系统异常) 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,三、临床表
9、现,呼吸系统 酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺: 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力 衰竭等有关。,三、临床表现,皮肤 顽固性皮肤瘙痒: 与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末 梢炎有关。 尿素霜: 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,三、临床表现,肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症 和骨硬化症。 活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢 进所致。,少有症状,骨活检可作出早期诊断。,三、临床表现,感染 肺部和尿路感染常见。 体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功 能障碍所致。,CRF的主要死亡原因之一。,三、临床
10、表现,其他表现 体温过低:与Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病:外周组织对RI应答受损。 高尿酸血症:肾脏清除率下降所致。 质代谢异常:尿毒症毒素和RI代谢异常有关。,四、实验室及其他检查,尿液 少尿1000mld或无尿(晚期);等比重 尿;不同程度蛋白尿;尿RBC、WBC阳性; 颗粒和蜡样管型(有助于诊断)。,血液 Hb80gL,红细胞减少;血小板功能 障碍;血沉加快。,四、实验室及其他检查,肾功能 Ccr降低,Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL;血磷17mmolL。,B超 双肾缩小,五、诊断要点,三方面资料 各系统症状和体征; Ccr降低,Scr和BUN 升高;B超双肾缩小。,
11、原发病和加重因素的诊断,慢性肾衰竭分期诊断,六、治疗要点,病因和加重因素的治疗 控制感染;解除尿路梗阻;纠正心力衰竭 和水电解质紊乱等。 饮食治疗 足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨 基酸。,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,六、治疗要点,对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调: 维持钙磷平衡: 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 维持水钠平衡: 水肿:限盐、限水。 脱水:补液(前一日尿量加400700ml)。,六、治疗要点,对症治疗-水电解质和酸碱平衡失调: 维持钾平衡: 低钾:口服K盐或含K食物。 高钾:限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或 NaHCO3100ml静推、RI静点、透析
12、。 纠正代谢性酸中毒:口服或静注NaHCO3。,六、治疗要点,对症治疗-心血管系统: 高脂血症 低脂饮食,药物治疗。 高血压 限盐限水、利尿剂、 ACEI、CCB、受体阻 滞剂、透析。,六、治疗要点,对症治疗-心血管系统:,透析 心包穿刺 切开引流,限盐限水 利尿剂、 血管扩张剂 洋地黄 透 析,尿毒症性心包炎,心力衰竭,六、治疗要点,对症治疗-血液系统: 贫血:重组人类促红细胞生成素。 肾性骨病:活性vitD3、甲状旁腺次全切除。 对症治疗-消化系统:吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,六、治疗要点,感染 应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析(排出代谢产物)。 肾移植 严格配型并于移
13、植后长期服用免疫抑制剂。,小结,慢性肾衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。 早期表现为血肌酐清除率下降,晚期BUN、Scr 升高。临床将慢性肾衰竭分为四期。 饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化。促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低 BUN、Scr。 护理重点是休息、饮食护理。 胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状。贫血是尿毒症病人必有症状。感染是病情恶化最常见的诱因,也是主要死因之一。心力衰竭是死亡的又一主要原因。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。,课后思考,1.慢性肾衰临床表现哪项最早最突出症状 A、急性左心衰 B、尿毒症性心肌炎 C、代谢性酸中毒 D、胃肠道症状 E、高血压,课后思考,2.为减轻尿毒症病人晨间呕吐,最有效的护理措施是 A、加强晨间口腔护理 B、少量多餐 C、避免刺激性食物 D、减少晚餐进食量 E、睡前饮水,课后思考,3.关于尿毒症病人哪项护理措施欠妥 A、适当加强营养 B、可肌注促红细胞生成素 C、无新鲜血时可输库存血 D、避免过度活动,防止诱发异常出血 E、加强口腔护理,